患者男性,66岁,因“右颞间变型少突星形细胞瘤Ⅲ级术后10个月”入院。患者曾于2012-03-23因“左下肢乏力3天,伴全身抽搐1次”收住我院神经外科。2012-04-16在全麻下行右颞开颅肿瘤切除术,术后病理示(右侧颞叶)间变型少突星形细胞瘤,WHOⅢ级 。2012-05-14 收入我科行同期放化疗,DT 60 Gy/30次,同时予替莫唑胺75 mg/(m²·d)同期化疗,最后一次放疗时间为2012-06-28。2012-08-04 (放疗后5周)开始予替莫唑胺150 mg/(m²·d) d1~d5辅助化疗,28天为1疗程,2012-09-29(放疗后3个月)复查MRI显示右侧颞叶异常信号范围明显缩小,未见明显肿瘤。继续予替莫唑胺治疗。6周期化疗后(2013-01-16), 复查MRI术区见异常强化伴大片状水肿带,考虑放射性脑病或复发。全科讨论考虑假性进展的可能性较大,继续行第7周期化疗。最后一次化疗时间为2013-01-28。2013-02-26复查MRI并灌注显示:右侧颞叶、枕叶可见大片状异常信号,增强扫描可见明显不均匀片状强化,考虑右侧颞叶肿瘤复发。患者自术后入我科以来,无头痛、头晕,无胸闷、气促,精神可,睡眠可,胃纳可,大小便正常,体重无明显下降。

既往史:既往有高血压病史及糖耐量减低史。

个人史:职业为干部,否认有毒物及放射性物质密切接触史,无吸烟、饮酒嗜好,否认吸毒史。无肿瘤家族史。

辅助检查:

2012-03-28头颅MRI示:右侧颞叶肿瘤性病变,星形细胞瘤可能性大,见 图1。

图1

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	图1 术前头颅MRI图像

2012-04-20术后头颅MRI示:右侧颞叶术后改变,见 图2。

图2

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	图2 术后头颅MRI图像

2012-09-29(放疗后3个月)头颅MRI示:右侧颞叶异常信号范围明显缩小,未见明显肿瘤,见 图3。

图3

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	图3 放疗后3个月头颅MRI图像

2013-01-16(放疗后半年)头颅MRI示:术区见异常强化伴大片状水肿带,考虑放射性脑病或复发,见 图4。

图4

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	图4 放疗后半年头颅MRI图像

2013-02-26复查MRI并灌注显示:右侧颞叶、枕叶可见大片状异常信号,增强扫描可见明显不均匀片状强化,考虑右侧颞叶肿瘤复发,见 图5和 图6。

图5

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	图5 放疗后8个月头颅MRI图像

图6

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	图6 波普分析图

2013-03-05中山大学附属第一医院PET报告:右侧颞叶见一不规则放射性浓聚灶,范围4.1 cm×2.8 cm×4.6 cm,¹³-NH₃ (¹³N-ammonia)及18氟脱氧葡萄糖(¹⁸F-fluorodexoxyglucose,¹⁸F-FDG)均呈中度摄取,最大SUV值3.5,考虑肿瘤复发,见 图7。

图7

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	图7 PET图像

张红丹(放疗科主治医师):汇报病史(略)。提出讨论要点:(1)假性进展和复发如何鉴别,(2)下一步的治疗策略。

李伟雄(放疗科教授):假性进展是指恶性胶质瘤放疗后,很快出现原有增强病灶体积变大、甚至出现新的增强病灶的现象。近几年替莫唑胺同步放化疗加辅助化疗的治疗模式广泛应用于恶性胶质瘤,但假性进展的发生率也随之增高,出现假性进展的时间也提前,一般出现在6个月内,一半病人发生于3个月内。假性进展病灶的MRI也呈现明显增强表现,跟病灶复发难以鉴别。

旁述:2005年和2009年由Stupp等组织的一项大规模国际多中心随机对照研究(EORTC26981)的结果显示,替莫唑胺(TMZ)联合放疗+序贯辅助化疗较单纯放疗可延长患者中位生存时间2.5个月, 2年生存率提高16%^{[ 1]},较单纯放疗可持续延长患者生存率, 5年生存率为9.8% vs. 1.9%^{[ 2]},NCCN(2013)临床指引对初诊恶性胶质瘤推荐替莫唑胺同期放化疗加替莫唑胺辅助化疗。

黄飙(放射科主任医师):高级别胶质瘤放化疗后有约20%表现为假性进展,影像学表现为水肿明显,呈明显不规则强化,短期内迅速进展,形态不规则。该患者符合以上表现,形态学上放射性脑病的几率更大,而且波普分析胆碱峰稍高,肿瘤和放射性脑病都可以有这种表现,如果胆碱峰增高30倍,考虑为复发。该患者从形态学上考虑假性进展的可能性大。但是从形态学上鉴别假性进展和复发很困难,MRI灌注有助鉴别,假性进展无肿瘤血管,表现为低灌注,如果肿瘤复发,有肿瘤血管生成,表现为高灌注。

吴一龙(肿瘤学教授):在影像学上MRI波普分析和灌注对鉴别假性进展和复发哪个更有意义?

黄飙:磁共振灌注成像是指将组织毛细血管水平的血流灌注情况通过磁共振成像方式显示出来,从磁共振影像角度评估局部的组织活力及功能,可定量分析新生血管的活动性,即肿瘤的侵袭性和增生潜能,所以MRI灌注更好^{[ 3]}。

吴一龙:既然MRI灌注的诊断效能高,为什么这个患者选择MRI波普分析而不是MRI灌注?

李伟雄:目前MRI波普分析和灌注对于鉴别放射性坏死和复发开展较少,我们医院MRI波普分析开展比灌注较多。

潘燚(放疗科副主任医师):NCCN指引推荐假性进展和复发的鉴别用MRI波普分析、MRI灌注同样重要,为什么推荐MRI灌注?

旁述:2012 NCCN中枢神经系统癌症临床指引对鉴别放射性坏死推荐MRI 波普分析、MRI 灌注、FDG-PET,但是都有其局限性。

黄飙:波普分析在鉴别脑瘤放射性坏死及复发上是测量一定区域内胆碱峰的平均值,不能有气体、血液、骨和空腔,受影响比较大,在临床上认为MRI灌注优于MRI波普分析。

曾子君(放疗科副主任医师):如果术前鉴别肿瘤性病变和非肿瘤性病变波普分析和灌注哪个好?

黄飙:对于术前鉴别肿瘤性病变和非肿瘤性病变波普分析非常好,术前推荐MRI波普分析。

吴一龙:从MRI表现看,这个患者究竟是考虑假性进展还是复发?

黄飙:从影像学角度,考虑假性进展的可能性大。

侯庆仪(核医学科副主任医师):目前对胶质瘤PET/CT检查涉及的药物非常多,常用的有¹⁸F-FDG及11碳蛋氨酸(¹¹C-methionine,¹¹C-MET)。该患者于中山大学附属第一医院行了¹⁸F-FDG 及¹³-NH₃氨水检查。¹⁸F-FDG 的摄取程度与脑胶质瘤的病理分级密切相关,其中0级和1级为低摄取,2 级和3 级为高摄取。¹³-NH₃ PET 脑显像反映的是病灶组织的微血管分布及血流灌注信息,能提供组织的血流动力学参数, 获取病灶脑血流量、血容量等病理生理信息对病变进行诊断。氨在脑组织内代谢主要通过谷氨酰胺合成酶与谷氨酸生成谷氨酰胺,谷氨酰胺合成酶是星形细胞特征性表达蛋白之一,其表达程度与星形细胞的增殖、分化有关。由此星形细胞摄取¹³-NH₃ 之后, 在谷氨酰胺合成酶催化下与谷氨酸生成谷氨酰胺, 经代谢滞留、陷入细胞, 从而使星形细胞瘤¹³-NH₃ 显像呈阳性。对该患者¹⁸F-FDG 摄取2~3级,¹³-NH₃ 摄取与脑灰质持平,该患者为高级别的星形细胞瘤,¹⁸F-FDG及¹³-NH₃的摄取相对比较低,考虑假性进展的可能性大,建议行¹¹C-MET PET检查以便进一步的鉴别诊断。

杨衿记(肺科教授):从判断假性进展的角度,用于PET检查的药物哪种较好?

侯庆仪:正常成人大脑内的神经元多为分化终末细胞,无明显蛋白质合成代谢,因此,正常脑组织对¹¹C-MET 呈低摄取。但在脑胶质瘤组织中,肿瘤细胞恶性增殖,生长迅速,蛋白质和RNA 的合成加速,对¹¹C-MET 的需求增加,呈¹¹C-MET高摄取。72%~76% 的低级别胶质瘤会出现显像剂摄取增高,95%~100% 的高级别胶质瘤可出现¹¹C-MET 摄取增高。¹¹C-MET PET 在鉴别肿瘤复发和放射性坏死方面比¹⁸F-FDG PET 更敏感,即使在¹⁸F-FDG 摄取没有增加的脑部病变区,其灵敏度为89%(肿瘤)和92%( 胶质瘤),特异性为100%。

吴一龙:对于该患者,从PET的检查策略上应该怎样安排?

侯庆仪:我认为应先做¹⁸F-FDG显像,然后做¹¹C-MET显像,如果检测结果为代谢非常高,复发可能性大;如果低代谢,比正常脑白质稍高,再考虑做¹³-NH₃显像。

吴一龙:PET和MRI灌注哪个更好?首选应该做什么?

曾子君(放疗科副主任医师):暂时无文献报道PET和MRI灌注对胶质瘤假性进展的诊断哪个更好。

黄飙:如果要考虑费用问题,应首选MRI灌注检查。

侯庆仪:如果费用没有问题我认为PET检查同样重要,而且我认为MRI灌注能做到的¹³-NH₃也能做到,因为¹³-NH₃ PET头5 min是一个血流显像,20 min后是一个氮的代谢显像,现在较公认的为¹¹C-MET显像,敏感性高,但特异性差一点。

吴一龙:应该首选MRI灌注,可能¹³-NH₃ PET也能扮演很重要的角色,但需要更多的研究。

李伟雄:目前对该患者的诊断我们临床、MRI及PET达成了一个共识,假性进展的可能性大。对该患者下一步的治疗,我们临床认为没有症状的假性进展可继续给予替莫唑胺化疗,如果患者短期内明显变化或有症状,可建议手术治疗。

周清(肺科教授):为什么临床考虑假性进展还要考虑手术?

潘燚:假性进展后出现放射性坏死,坏死范围会进一步增大,手术不但可以明确诊断,而且可以去除坏死性病灶,避免继续增大。

吴一龙:对今天的病例讨论,感受最深的是临床医生和影像学的关系非常密切,影像医生最后的结果都需要临床医生综合判断才形成最后的诊断。根据刚才讨论的结果,该病例的影像学检查应该首选MRI灌注,而不是首选MRI波普分析。目前全省乃至全国PET/CT设备都过多,导致检查质量良莠不齐。对该类患者临床医生需要在临床上根据患者病情变化及随诊来综合判断,不能以影像医生的诊断为准。¹³-NH₃ PET在判断胶质瘤复发和假性进展中目前不是常规检查而是探索性质的,在临床实践中一定要分清楚是试验性的还是常规性的,如为试验性的,须严格按照临床试验的标准操作程序进行以避免违反伦理的行为和医疗纠纷的发生。