众所周知,霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL）是起源于淋巴造血组织的恶性肿瘤。在我国,HL的发病率不似欧美国家之高,但该病却是最早可被治愈的肿瘤之一,并被视为药物治疗恶性肿瘤之典范。

据中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会病理学组的数年回顾性调查,我国的HL仅占全部恶性淋巴瘤的9%~10%,远低于欧美国家近30%的发病率。加之非霍奇金淋巴瘤（non−Hodgkin lymphoma, NHL）, 特别是以弥漫大B细胞淋巴瘤为主的B细胞淋巴瘤之临床研究,如以CD20单抗为代表的免疫化疗以及T细胞淋巴瘤的临床新药研究,活跃于国际、国内学术会议和杂志,有关我国的HL前瞻性临床研究和方案探索,在我国的学术期刊和专业会议上凤毛麟角。反观欧美国家,例如美国的斯坦福大学研究组、欧洲如德国霍奇金淋巴瘤研究组（German Hodgkin Study Group, GHSG）、意大利淋巴瘤研究组织、欧洲肿瘤合作组织等,面对临床上出现的困惑或问题,通过前瞻性或回顾性多中心对比研究,均有大量的循证医学结果发表。他山之石,可以攻玉。本期介绍的有代表性的5篇文献即是其中的范例^{[ 1, 2, 3, 4, 5]}。

HL是治疗效果较好、治愈率较高的恶性肿瘤,随着放疗技术和化疗药物优化组合,尤其是化放疗综合治疗的应用,早期HL的10年总生存率已接近90%,患者可获得长期生存。对于晚期HL即Ⅲ/Ⅳ期或具有不良预后因素的ⅡB期患者,目前认为以化疗为主的综合治疗,特别是ABVD方案仍然是标准方案。近年来应用BEACOPP方案和Standford V、CEC方案等,其疗效和毒性仍有争论。如何选择合适的患者,怎样体现个体化治疗,依据哪些因素选择上述方案则是近年来临床研究的焦点和热点。

纵观历史,从1967年De Vita首次报道MOPP方案治疗晚期HL,有效率高达80%,长期无病生存率35%~52%;到改良的COPP方案、BCVPP方案等,其疗效与MOPP方案没有明显差异,但是仅有50%的患者可以治愈,且烷化剂的应用增加了不育和急性白血病的发生。1973年Bonadonna发表了ABVD方案对MOPP方案耐药患者的研究数据,该方案可使75%的患者达到完全缓解。其后很多临床研究重复了该方案的疗效,而且ABVD方案具有毒副作用低、与MOPP方案无交叉耐药的优点。随后以意大利米兰为代表的研究组采用MOPP/ABVD方案交替方法,以期提高完全缓解率并克服耐药的出现,获得了成功。由于MOPP方案中含有氮芥和甲基苄肼,有明显的生殖系统毒性且致癌,故大多数学者认为ABVD方案可以作为HL一线治疗的标准化疗方案。针对HL的化疗研究表明,化疗药物的剂量强度与晚期HL的治疗疗效存在相关性,故GHSG设计了BEACOPP方案,并在系列的Ⅱ/Ⅲ期临床试验中证实了该方案的良好疗效。著名的HD9和之后的HD12研究便应运而生。同时BEACOPP方案又可分为常规剂量组和增强剂量组,后者的毒副反应特别是骨髓抑制也引起人们的关注。2002年Horming报告了Standford V方案,采用7药联合,每周给药,共12周期。5年无进展生存率和总生存率达到89%和96%,但毒副反应常使患者的治疗被迫中断。与此同时出现的MEC方案（Meclorethamine/CCNU/VDS/MEL/PDN/EPI/VCR/PCB/VLB/BLM）也获得了惊人的疗效。但综合比较,在无进展生存期、无复发生存期、总生存期及安全性方面,ABVD方案仍是临床上可以接受的标准治疗方案。通过多年来的循证医学研究,目前临床上较少应用Standford V和MEC方案,而ABVD和BEACOPP方案则成为临床医生一线选择的考量。

影响HL预后的因素较多,包括性别、年龄、临床分期、B症状、大包块或大纵隔、结外病变、首次治疗的效果、红细胞沉降率等。依据患者具有哪些预后不良因素、患者的体质状况而选择合适的方案是个体化治疗的艺术。本期介绍的5篇文献从不同的侧面,从循证医学的角度深入探讨了ABVD方案和BEACOPP方案的优劣。但并非想说明哪个方案好或不好,而是哪个方案更适合您所医治的患者,从而提高患者的治愈率和无病生存率。

PET/CT是近年来在恶性肿瘤患者的诊断和疗效评估中有重要价值的功能性影像技术。在评估恶性淋巴瘤的侵袭性和预后方面显示出独特优势。与年龄、体能状态、临床分期、国际预后评分、血细胞沉降率等临床指标相比,PET/CT体现了患者个体在治疗过程中对于化疗方案的敏感性,是独立的预后因子。作为动态监测,对于指导个体化治疗更具价值。

HL已是可以治愈的肿瘤。对于晚期HL的治疗方向,应该是不断开发新的、高效低毒且临床操作简便的治疗方案。随着分子靶向药物的出现,寻找针对HL的特异性靶点,应是基础研究和药物学家的工作重点。应用抗CD20的利妥昔单抗联合ABVD方案一线化疗HL患者的初步报告已见报道。Brentuximab Vedotin（SGN−35）联合ABVD方案的Ⅲ期多中心临床试验正在进行中。2013年底的ASH会议提出了Targeted BEACOPP方案,联合SGN−35的BEACOPP方案的临床试验也正在进行,提示HL的治疗已由探索化疗方案时代进入探索靶向治疗与化学治疗如何优化组合时代。此外,肿瘤微环境的干预,如来拿度胺联合化疗、抗血管生成靶向药物贝伐单抗联合化疗,大剂量化疗联合造血干细胞移植治疗常规放化疗失败或具有高危因素的HL患者也是临床研究的一种选择。HL传统的治疗模式已经取得了较好的近期疗效和长期生存,HL由不治之症成为可治愈的疾病。对于长期生存的患者,化放疗的远期并发症成为患者生存质量下降乃至发生第二肿瘤的重要因素。在保持现有疗效的基础上,寻求合理的综合治疗模式,探索新的治疗方案,联合新药特别是分子靶向药物应是未来的重点。

我国的HL的临床研究相比欧美国家,已经落后了一步。如何依托我国已成立的淋巴瘤联盟、中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会的平台,开展多中心的前瞻性的临床研究,应用我国具有知识产权的抗肿瘤新药或祖国医学开发的活性单体联合标准的化疗方案治疗HL,是我国学者亟待完成的任务。晚期HL是一个治愈率较高的疾病,已有相对成熟的治疗模式,临床医生应权衡疗效与毒性的关系,根据患者的分期、预后因素和PET/CT结果来选择适合的化疗方案,依据循证医学的科学结果,结合患者的体质和脏器功能,考虑患者的生活质量、费用以及远期复发风险等制定合理的治疗计划,方能提高HL的治愈率和长期生存。