Gallamini A, Patti C, Viviani S, et al. Early chemotherapy intensification with BEACOPP in advanced stage Hodgkin lymphoma patients with a interim−PET positive after two ABVD courses [J]. Br J Haematol, 2011,152（5）：551-560.

2a。

•20%~30%的晚期霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphom,HL）患者往往因肿瘤复发或化疗耐药而死亡。

•以传统ABVD方案治疗的患者,2疗程后的中期PET（PET−2）评价是目前最可靠的疗效预测因子。

•已有的研究表明,BEACOPP方案较ABVD明显提高患者的无进展生存率。

•PET−2阳性的患者采用BEACOPP强化治疗的疗效如何,目前尚无定论。

分析PET−2阳性的晚期HL患者经BEACOPP强化治疗的疗效。

•研究条件：来自于意大利的8个血液学中心和北美哈肯萨克（Hackensack）大学医学中心参与。

•研究方法：多中心回顾性研究。

•研究起止时间：2006-2007年。

•研究对象：219例初治晚期HL患者。入组患者特征为：晚期HL（Ann Arbor分期ⅡB期~ⅣB期）或者基线时经传统放射技术和PET扫描确定为ⅡA期,并包含不良预后因素（≥3个淋巴结区域受累、纵隔大包块、红细胞沉降率在50 mm以上）。

•干预措施：流程图见 图1。

图1

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	图1 研究的流程图

•评价指标：主要终点指标为2年无失败生存期（failure−free survival, FFS）。次要终点指标包括总生存期（overall survival,OS）和毒性反应。

共纳入165名初治晚期HL患者,中位随访时间34个月（12~52个月）。PET−2阳性与阴性患者2年FFS的情况见 表1。

表1

表1

表1 PET−2阳性与阴性患者2年FFS的比较

表1 PET−2阳性与阴性患者2年FFS的比较

•ABVD治疗晚期HL患者,PET−2评价可作为独立预后因子。

•PET−2阳性患者采用BEACOPP方案,除开BEACOPP毒性,其疗效优于历史对照的ABVD方案。

通过现有的治疗手段,HL的治愈率已经高达80%以上,因此,最大限度减低远期毒副作用、提高长期生存患者的生活质量成为制定治疗方案时越来越关注的问题。来自全球数个HL协作组的多项研究结果均提供了重要的循证医学依据,HL化疗方案的强度和疗程数正在不断降低、放疗剂量逐渐降低、放射野逐渐缩小。

随着PET/CT在淋巴瘤中的应用日益普及,这种新型评价疗效的检查手段在判断淋巴瘤的预后方面显示出较强优势。与年龄、体能状态、临床分期、乳酸脱氢酶、血细胞沉降率等临床静态指标相比,PET/CT体现了患者个体在治疗过程中对于化疗方案的敏感性和耐药性,是一种动态监测,对于指导个体化治疗更具价值。迄今大多数研究结果也显示,PET/CT是独立于上述各种临床预后指标的独立预后因素,尤其是2周期ABVD方案化疗后的PET/CT结果对于判断HL的预后和指导后续治疗有重要价值。

正是基于上述依据,意大利GITIL协作组进行了一项回顾性研究：来自9个中心的165例晚期HL患者首先接受2周期ABVD方案化疗,随后进行PET/CT评价疗效检查（PET−2）,其中137例（83%）患者达到PET−2阴性,随后继续接受ABVD方案化疗4周期+/-局部放疗; 28例（17%）呈PET−2阳性,其中有23例改为BEACOPP增强方案4周期和基础方案4周期,满足本研究的分析条件,另外5例阳性者因治疗方案不符合要求出组。中位随访34个月,结果显示,全部患者的2年OS和FFS分别为98%和88%,其中PET−2阴性患者的2年FFS为92%,显著高于PET−2阳性患者（65%）。

该研究通过PET−2评价疗效检查结果,将晚期HL患者分为预后良好组（PET−2阴性者）和预后不良组（PET−2阳性者）,一方面避免了对全部晚期HL患者都进行高强度化疗,降低了大多数患者的治疗相关不良反应,但是却没有降低治疗效果,甚至高于文献报道的数据;另一方面也避免了对预后不良患者治疗不足的缺陷,通过及时调整为治疗强度更高的BEACOPP方案,23例PET−2阳性患者的2年FFS也达到了65%,远好于同类患者持续接受ABVD方案的疗效（文献报道为12%）。

该研究也存在诸多问题,如系回顾性研究、患者筛选标准不够一致、病例数量较少、PET−2阳性患者更少、治疗过程中剂量调整原则不一、中位随访时间短等,影响了该研究结果的说服力。但是最需要高度重视和警惕的是PET/CT的结果判读是否准确。

PET/CT在辨别残留灶是坏死、纤维组织抑或肿瘤方面,具有比普通CT更佳的分辨能力,因此于2007年被正式纳入淋巴瘤的疗效评价标准中。但是如何正确解读获得的结果是PET/CT疗效评价存在的主要问题,直接关系到患者的后续治疗。PET/CT的解读方法主要是视觉判断（visual analysis）、SUVmax降幅法和Deauville标准（即5分法）。目前多数研究均认为后者对于PET−2的结果判读更准确,因此已经被NCCN指南推荐用于HL的疗效评价中。本研究即采用了该方法。但是在实际临床工作中,目前国内绝大多数中心均采用视觉法,如此获得的PET−2结果的准确性值得商榷,如果依此改变患者的治疗方案则可能造成较多患者治疗不足或者过度治疗。笔者所在中心的统计数据显示,HL患者经ABVD方案2周期化疗后疗效评价检查,PET−2阳性率达28%,远高于该研究报道的数据。如果依此调整为更强的BEACOPP方案化疗,则会有较多患者因此而治疗过度。