Viviani S, Zinzani PL, Rambaldi A, et al. ABVD versus BEACOPP for Hodgkin's lymphoma when high−dose salvage is planned[J]. N Engl J Med, 2011,365（3）：203-212.

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•最先于上个世纪70年代制定的包含阿霉素、博来霉素、长春花碱、达卡巴嗪在内的ABVD方案是目前治疗霍奇金淋巴瘤的标准方案。

•1990年德国霍奇金协作小组制定了由博来霉素、依托泊苷、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼及泼尼松组成的BEACOPP方案,并根据不同情况增加剂量,既往临床试验证实增强剂量BEACOPP方案较ABVD方案在总生存率及无失败生存率上均有优势,德国研究小组认为BEACOPP方案应作为新的一线治疗方案。

•在有成熟的挽救方案及二线方案存在的情况下,是否一线方案选择剂量较大、毒性较强的治疗方案值得进一步商榷。

对比一线方案选择ABVD和BEACOPP的差异。

•研究条件：3个意大利医学中心协作组。

•研究起止时间：2000年3月至2007年3月。

•研究方法：多中心、前瞻性、随机对照临床试验。

•研究对象：初治患者,17~60岁,临床分期ⅡB期~Ⅳ期或预后指数≥3。临床相关心血管疾病及呼吸系统疾病患者除外,乙肝、丙肝及艾滋病病毒感染者除外。

•干预措施：研究共纳入331名患者,随机分为两组,分别接受6~8周期的ABVD方案和4个周期增强剂量联合4个标准剂量BEACOPP方案治疗。化疗结束1个月后,完全缓解或非常好的部分缓解（≥80%）患者对于巨块淋巴瘤区域（25.2 Gy）或残留病灶区（30.6 Gy）进行放疗。初始治疗未达到完全缓解或复发的患者被建议予挽救性治疗。挽救性治疗方案包括以异环磷酰胺为主的再诱导方案及自体移植支持下的BEAM方案。

•评价指标：主要终点指标为无首次疾病进展率,次要终点指标为无二次疾病进展率、初始治疗后无事件生存率及总生存率。

•数据分析：将所有入组的患者以意向性治疗（intention to treat, ITT）进行数据分析, 􀱽²检验被用于比较变量。生存曲线运用Kaplan−Meier方法绘制,曲线之间的比较用log−rank检验方法。回归曲线分析被用于预测风险率及95%置信区间。

共入组331名患者,其中2名因错误诊断退组,7名化疗前退出。ABVD组共入组166名患者,BEACOPP组共入组156名患者。中位随访时间为61个月（最长为110个月）。

两组治疗依从性均佳,ABVD组中位治疗时间为34周,BEACOPP组为26周,约90%的患者完成了治疗,48%的ABVD组患者接受了6个周期的治疗。ABVD组停止治疗的原因主要是疾病进展,BEACOPP组的主要原因是致死性副作用。

ABVD组发生至少1次严重毒副反应的患者比例显著低于BEACOPP组（血液学毒性：43% vs. 81%, P<0.001;非血液学毒性：7% vs. 19%, P=0.001）。BEACOPP组发生急性血液学不良反应、重症感染及口腔黏膜炎的比例显著高于ABVD组。治疗期间,BEACOPP组非疾病进展死亡5例,而ABVD组仅有1例。

ABVD组107名患者（64%）及BEACOPP组114名患者（70%）初始化疗结束后达到完全缓解。ABVD组66%的患者及BEACOPP组67%的患者行放疗,放疗后ABVD组完全缓解率上升至76%,BEACOPP组完全缓解率上升至81%。ABVD组25名患者（15%）,BEACOPP组12名患者（7%）进展或早期复发。ABVD组128名患者完全缓解,20名（16%）复发,而BEACOPP组8名（6%）复发,初始治疗结束后,ABVD组共有22名患者（13%）因疾病进展或毒副作用死亡,而BEACOPP组为15名（9%）。

BEACOPP组7年无首次进展率为85%,而ABVD组为73%,相差12%（ P=0.004）。国际预后评分对治疗结果无显著影响。但考虑因致死性副作用停止治疗或二次白血病来分析,组间差异降至7%（BEACOPP组78% vs. ABVD组71%, P=0.15）。

65名患者接受了挽救性治疗,45名为ABVD组,20名为BEACOPP组。三分之二的患者可完成大剂量巩固性治疗方案,15名ABVD组及7名BEACOPP组患者因临床状态差、疾病进展或两者皆有在接受标准再诱导治疗时无法开始或完成挽救性治疗。

挽救性治疗期间,ABVD组3名（7%）及BEACOPP 组3名（15%）因毒副作用死亡。挽救性治疗结束时, ABVD组（51%）完全缓解率较BEACOPP组（35%）更高。随访结束时,ABVD组15名患者（33%）、BEACOPP组3名患者（15%）仍无病生存。

7年无二次进展率ABVD组为82%,BEACOPP组为88%（ P=0.12）。7年总生存率ABVD组为84%,BEACOPP组为89% （ P=0.39）。

随访期间,BEACOPP组中的2名患者、ABVD组的1名患者罹患急性白血病。ABVD组患者先罹患非霍奇金淋巴瘤,再罹患急性白血病。另有4名患者罹患二次肿瘤（ABVD组3名,BEACOPP组1名）,随访结束时均存活。

BEACOPP方案较ABVD方案有较好的初始治疗肿瘤控制率,但长期临床结局两组无差异。

本研究发现,BEACOPP组患者7年无首次疾病进展率比ABVD组高12%,然而挽救治疗结束后,这一差异并不明显,且有73%的BEACOPP患者治疗过度。对于初始治疗患者,选择BEACOPP方案,生存获益大,但7/8的患者可能将有本不该有的高风险毒副作用,选择ABVD方案可能有1/8的患者将需要挽救方案,而挽救方案亦然有早期或晚期的严重副作用（3%的患者可能因急性毒性副作用死亡,9%的患者可能无法生育或罹患二次肿瘤）。在患者治疗开始之前,应告知患者如上风险。

在我国,霍奇金淋巴瘤的发病人数占到淋巴瘤患者的10%。而在西方国家就高得多,约占30%。因此欧美国家的医学研究机构为此投入了大量精力,特别是欧洲的研究更加系统和严谨。这是一篇来自意大利的报道,文中记录了2000年3月到2007年3月间331例有不良预后因素（ⅡB期~Ⅳ期或IPS≥3分）的初治患者分别接受ABVD方案6~8周期和BEACOPP方案8周期（4周期加强型加4周期基本型）,需要时加局部放疗,再对有残留病灶和疾病进展的患者进行大剂量挽救化疗加自体干细胞移植。结果显示BEACOPP方案组的优势表现为较高的一线治疗肿瘤控制率,从而减少了对移植的需要;不足之处是会带来相对较高的治疗相关毒副反应,并出现了5例非肿瘤性死亡病例。ABVD方案组在治疗简单、耐受性好、住院时间短等方面占有优势,只有1例发生了非肿瘤性死亡。尽管在多因素分析中两种治疗方案各有所长,但在长期的临床疗效评价方面并没有显示出显著差异。另外,经过一线常规剂量诱导化疗后,ABVD组患者的7年初次无进展率较BEACOPP组低（73% vs. 85%）,但考虑到有一部分ABVD方案组的患者只接受了6周期化疗,从而会在整体上对预后产生消极影响。如果这15%在治疗中或治疗后不久发生疾病进展的患者均完成8周期化疗,就有可能使初次无进展的比率提高。然而,试验截止时的分析显示,这些复发、进展的患者在接受了二线化疗及自体移植治疗后,ABVD组比BEACOPP组表现出更高的无疾病生存率,从而抵消了其在一线治疗中疗效的不足。这些结论对我国淋巴瘤专业医生的临床工作具有很大的指导意义。

目前在我们国家,ABVD方案和BEACOPP方案都是规范化治疗霍奇金淋巴瘤的一线选择。按照我科以前的治疗常规,ABVD方案常用于Ⅰ/Ⅱ期的标危患者,而BEACOPP方案则用于Ⅲ/Ⅳ期或有危险因素的Ⅱ期患者。使用中我们发现接受BEACOPP方案治疗的患者中大约有30%因无法耐受治疗相关的毒性而被迫减少给药剂量、推迟治疗时间或更改为其他方案。另外,目前在我国大陆地区无法通过正常渠道购买甲基苄肼,致使该方案不能得到正常广泛实施,从而无法获得理想疗效。结合本试验的结论我们不难看出,ABVD方案具有疗效肯定、使用简单、耐受性好、副作用低、药物容易获得、住院时间短甚至可以门诊用药、治疗失败后挽救治疗的效果更好等一系列优点。当然,随着一些新药的出现,ABVD方案也正面临着改进,但在现阶段无疑还是治疗初治的、具有不良预后因素霍奇金淋巴瘤的合适选择,并且完全可以替代BEACOPP方案。