随着对乳腺癌保乳术后复发部位的进一步认识,部分乳腺照射能否作为全乳照射的替代治疗方法成为了研究的热门,IORT成为了部分乳腺照射方式之一。

TARGIT-A研究是一项最大的国际前瞻性随机Ⅲ期临床研究, 比较了外照射（50~56 Gy）与50 kV低能X线IORT（瘤床表面剂量 20 Gy）的疗效,显示IORT可替代外照射而用于早期乳腺癌选择性患者的治疗^{[ 5]}。该研究开始于2000年,入组标准为患者年龄>45岁、单病灶浸润性导管癌和肿块直径≤3.5 cm。来自11个国家、33个治疗中心的3 451例乳腺癌患者随机进入IORT组或外照射组。1 571例接受IORT的患者中,15.2%的患者因术后病理提示高危因素而接受了术后外照射（46~50 Gy）。3 451例患者的中位随访时间为2年5个月,2 020例患者的中位随访时间为4年,1 222例患者的中位随访时间为5年。5年局部复发率IORT组为3.30%,外照射组为1.3%（ P=0.042）。两组乳腺癌病死率相同,但非乳腺癌病死率IORT组明显较低（1.4% vs. 3.5%, P=0.008 6）,归功于心血管疾病及其他肿瘤引起的死亡率较低。两组与伤口相关的并发症发生率相同,但IORT组Ⅲ级以上放疗并发症的发生率明显低于外照射组（ P=0.029）。

除了低能光子线照射技术,乳腺癌IORT还可以采用电子线照射技术。ELIOT是一项采用单纯术中电子线照射治疗保乳术后早期乳腺癌的大样本前瞻性研究^{[ 6]},1 822例患者入组。入选标准为：单中心原发病灶,肿瘤最大直径≤2.5 cm,临床腋窝淋巴结阴性,年龄≥48岁。90%处方剂量为21 Gy,中位随访36.1个月,局部复发率为2.3%,同侧乳腺癌新的原发肿瘤发生率为1.3%,远处转移率为1.4%。5年和10年总生存率分别为97.4%和89.7%。主要的局部不良反应为脂肪坏死（4.2%）和纤维化（1.8%）。

以上前瞻性研究均显示,在早期乳腺癌的治疗中采用单纯IORT技术具有良好的局部控制率及安全性,可以在选择性的人群中替代术后常规外照射。但由于各研究入组标准存在差异,其适宜人群还有待于Ⅲ期临床研究结果进一步论证,目前仅限于老年早期乳腺癌保乳治疗患者。

近年来保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术（nipple sparing mastectomy,NSM）在国内开始应用,由于我国女性乳腺体积偏小,一部分患者不适合做保乳手术,更适合做此术式。该手术能增加乳腺重建的概率,即使不重建也可取得较好的美学效果。但由于乳头基底部可能存在浸润癌,而且乳头及乳晕保留术的切缘有限,可能导致局部复发,因此需要进行乳头乳晕区的放疗作为补充。所以采取了IORT技术进行术后乳头乳晕复合体（nipple-areolar complex,NAC）照射。欧洲肿瘤研究所在2002-2007年选取了1 001例患者行NSM,800例患者进行乳头乳晕部位16 Gy的术中电子线照射,201例患者由于乳头血液供应较差术后数天进行了单次16 Gy电子线照射。中位随访20个月,局部复发率为1.4%,无1例复发发生在乳头乳晕区,即使是切缘靠近乳晕区。3.5%的患者出现乳晕完全坏死,5.5%的患者出现乳晕部分坏死,5%的患者需要行乳晕切除术,2%的患者出现感染,4.3%的患者需要移除假体,取得了良好的局部控制率和美容效果^{[ 7]}。

保乳术后全乳外照射后进行瘤床补量能进一步降低局部复发率^{[ 8]},但是采取外照射（光子线或电子线）补量可能会造成靶区不完整和增加副作用的危险^{[ 9, 10]},而IORT在术中进行瘤床照射较术后定位准确,能避开正常组织照射,减少放疗损伤,并且能缩短1周外照射补量时间,因此被认为可取代外照射补量技术。Wenz等^{[ 11]}采用20 Gy 50 kV X线IORT联合46~50 Gy外照射,治疗了154例患者（T1/T2=100/55;N0/N+=108/47）,中位随访时间为34个月,5年总生存率87%,局控率98.5%,3年后瘤床Ⅲ级纤维化发生率5%,皮肤毛细血管扩张症和色素沉着发生率约6%。欧洲IORT协作组的Pool分析评估了6个研究所1 031例T0-3N0-x乳腺癌,电子线IORT中位剂量为9.7 Gy,外照射剂量为50~54 Gy,中位随访52.3个月,局部控制率99.4%,7年总生存率为90.9%^{[ 12]}。

以上的随机和回顾性研究均显示,IORT作为补量照射技术联合全乳外照射,可以获得与常规外照射相似的局部控制率和长期生存率,不良反应可以耐受,可以替代常规外照射补量技术。但由于缺乏大样本的随机研究结果,且随访期较短,结果还需进一步观察,目前正在开展的TARGIT-B临床研究有望获得进一步的结论。