Wenz F, Welzel G, Blank E, et al.Intraoperative radiotherapy as boost during breast-conserving surgery using low-kilovoltage X-rays： The first 5 years of experience with a novel approach [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010,77（5）：1309-1314.

2b。

•保乳术后辅助放疗已是早期乳腺癌的标准治疗方法,可以显著降低乳腺癌的局部复发风险并延长总生存期。瘤床加量放疗可以进一步降低局部复发风险。但术后瘤床加量放疗有可能出现肿瘤定位误差和增加副作用。

•近年来,术中放疗（intraoperative radiotherapy,IROT）这一概念不断被提出,特别是直线加速器、短程放疗和源于快速电子或低能射线的专用的移动IROT装置被应用于术中放疗后,IROT更是成为研究的热点。

分析德国曼海姆大学医学中心采用保乳切除术术中放疗后追加全乳腺外照射患者的局部复发率和毒副作用。

•研究条件：德国曼海姆大学医学中心。

•研究方法：单中心、非盲、前瞻性试验。

•研究起止时间：2002年2月至2007年12月。

•研究对象：共有155名乳腺癌患者纳入研究,患者的平均年龄63岁（30~83岁）,肿瘤直径T1/T2=100/55,淋巴结N0/N+=108/47。

•干预措施：155例乳腺癌患者,在保乳手术同时进行瘤床加量的IROT,放疗剂量为20 Gy,术后继续行外照射放疗,放疗剂量为46~50 Gy。患者如需化疗,化疗应在外照射放疗前进行。

•评价指标：总生存率、局部无复发生存率和迟发性毒副作用情况。

该研究中位随访时间为34个月,共有10名患者死亡,2名患者出现乳腺局部复发,8名患者出现远处转移。5年总生存率为87.0%,局部无复发生存率为98.5%。5%的患者中出现了3度的瘤床成纤维化反应,皮肤的毒副作用较轻微（约6%的患者出现毛细血管扩张和色素沉着）。保乳手术中采用较低剂量的瘤床加量术中放疗,而后再进行外照射放疗的患者局部复发率低,毒副作用少。

保乳切除术术中放疗后追加全乳腺外照射的局部复发率低,毒副作用少。

放射治疗提高了乳腺癌术后的局部控制率并延长患者的总生存期,已成为乳腺癌保乳治疗中不可或缺的部分。对合适的患者进行瘤床局部加量照射可以进一步降低局部复发率。目前,临床上已经可以采用多种技术手段实现瘤床加量照射（例如通过高能电子束、光子束或腔内短距离放射疗法进行外照射）。乳腺癌保乳术中放射治疗是一种较新的技术手段,可以增加照射剂量。然而,临床上鲜有涉及术中放疗后追加全乳腺外照射的有效性、毒副反应及长期预后的研究报道。本文采用了一项新方法,即通过低能X线照射进行术中放疗,而后追加全乳腺外照射,并且报道了第一个单中心试验的5年预后情况。

在乳腺癌保乳治疗中,术中放疗有多项理论优势。在尽早阶段给予患者放疗可以消除手术结束至开始全乳腺外照射期间存在的肿瘤细胞增殖。依据近期一项相关研究结果,手术切口渗液可以形成刺激肿瘤细胞增殖、侵袭的微环境,任何放疗的延迟均有可能降低局部控制率。该研究进一步指出,术中放疗将改变细胞因子的作用模式从而形成一个低刺激作用的微环境。单次高剂量放疗会损伤微血管系统,这种作用对包绕手术残腔的乳腺组织（即瘤床）可能产生持续性的低灌注影响。靶区定位失准不仅仅是整形重建后才会面临的临床难题,这一难题可以通过术中对开放的乳腺残腔的照射得到解决。同时,由于采取的是对手术残腔的内照射,降低了皮肤照射剂量,从而降低了发生皮肤并发症的风险。

术中放疗的潜在劣势包括影响最终病理报告的准确性,虽然冰冻组织切片也可以指导术中再次切除范围,但是术中放疗后如果行再次扩大切除手术则可能无法确定再切除的范围。单次高剂量放疗还增高了组织机体慢性副反应的风险（尤其是迟发反应的组织中）,乳腺组织是否存在像脑组织一样剂量累积毒副作用效应仍然无法确定。基于不同的物理与生物模型计算方式,不同的放疗照射技术之间的比较存在极大的困难,因此只有临床效果才是评定孰优孰劣的唯一指标。

本报告证实,通过低能X线进行术中放疗,然后追加全乳腺外照射可以明显减少局部治疗失败的情况及副反应。鉴于入组患者中35%为T2期肿瘤,30%为淋巴结阳性,22%年龄<50岁,该项研究结果愈发重要。欧洲癌症治疗研究组的放疗临床试验中,入组患者中50%为T2期肿瘤,1/5为淋巴结阳性,1/3的患者年龄<50岁,其5年局部复发率为4.3%,明显高于本研究中1.5%的5年局部复发率。本研究数据结果与TARGIT多中心研究结果一致,后者报道的复发率<2%,但是中位随访时间仅为25个月。另一研究团队入组190例患者,1/3为T2期肿瘤,30%为淋巴结阳性,通过电子线照射完成9 Gy的术中放疗,5年随访未见局部治疗失败案例,该研究中没有提供有关副反应的数据。Lemanski等选取50例患者,采取了相似的治疗措施后,通过中位时间9年的随访调查,只有2例局部复发,3级副反应未见报道。

加量照射可以降低局部复发风险,这项结果已被临床医生广泛接受;然而,同时也存在加量照射会增加副反应风险的报道。Bartelink等将接受照射与未接受照射的患者比较,3年后发现接受照射的患者约25%出现中度-重度的局部纤维化,而在未接受照射的患者中,这一数据仅为10%。对于未接受照射的患者,这一数据在3年之后相对恒定;然而对于接受照射的患者,这一数据表现为轻度上升,经10年的随访观察后,中度-重度局部纤维化发生率为30%。该研究还证实,不同的放疗技术,如电子线照射、X线照射或间质短距离放射疗法,对发生纤维化的概率没有明显的影响。另一短距离放射疗法研究小组发现,3级纤维化的发生率随照射剂量的增高而上升,当照射剂量达到20 Gy后,3级纤维化的发生率为55%。更值得注意的是,全乳腺外照射的慢性副反应,尤其是皮肤相关副反应,如毛细血管扩张症,可以上升至30%。

无论是从本项研究,还是从其它已发表的有关术中放疗的临床试验研究中均可以得出：乳腺癌保乳术术中瘤床照射可以降低局部复发的风险,并且相关的副反应发生率控制在可接受范围内。这篇文章证实术中通过低能X线进行术中瘤床照射,然后追加全乳腺外照射,降低了局部复发率与副反应发生率。但是也有放疗学者主张术中给予高剂量放疗,从而减少术后放疗的剂量与次数或者取消术后放疗,从而达到缩短患者治疗时间的目的。两种治疗方法各有利弊,但是由于操作技术和费用高昂的原因,目前很难在短期内在我国大范围推广应用。