Petit JY, Veronesi U, Orecchia R, et al. Nipple sparing mastectomy with nipple areola intraoperative radiotherapy： One thousand and one cases of a five years experience at the European Institute of oncology of Milan （EIO）[J]. Breast Cancer Res Treat, 2009,117（2）：333-338.

1b。

•在乳腺癌根治性治疗中,全乳切除术仍占据主导地位。为了减少残缺,提高美容学效果,保留乳头乳晕复合体（nipple-areolar complex,NAC）的全乳切除术应运而生。

•越来越多的患者选择行保留NAC的全乳切除术,但保留NAC存在局部复发的风险且降低该风险的方法尚未明确。

比较保留NAC的全乳切除术后行术中放疗与术后延迟一次性放疗的临床并发症、美学效果和局部复发率。

•研究条件：欧洲肿瘤研究所（European Institute of Oncology, EIO）的临床试验项目。

•研究性质：单中心回顾性对照临床研究。

•研究时间：2002年3月至2007年11月。

•研究对象：行保留乳头的乳房切除术后的患者。

入组标准：确诊癌或导管原位癌,原发肿物位置距乳晕边缘至少1 cm,无乳头内陷或血性分泌物,无呈网状分布的陈旧性微钙化点,多灶性病灶均位于远离乳晕区的位置。

排除标准：术中冰冻切片结果提示乳头后组织存在癌细胞。

•干预措施：800名患者行术中电子线单次放疗（intraoperative radiotherapy with electrons,ELIOT）,201名患者术后短期内行延迟一次性放疗,两组患者的放疗剂量一致。

•评价指标：临床并发症,美学效果,局部复发率,远处转移率,死亡率。

共入组行NAC的全乳切除术的术后患者1 001名,其中29名为双侧乳腺癌患者,中位年龄为46 岁（20~73岁）。入组患者中82%为浸润性癌,18%为导管原位癌。实际随访患者比例为83%,中位随访时间为20个月（1~69个月）。患者的随访时间和临床结局见 表1,术后并发症情况见 表2,美学效果评价情况见 表3。

表1

表1

表1 患者的随访时间和临床结局

表1 患者的随访时间和临床结局

表2

表2

表2 患者的术后并发症情况

表2 患者的术后并发症情况

表3

表3

表3 美学效果评价情况

表3 美学效果评价情况

800 例行ELIOT和201例接受延迟照射患者的临床结局无显著性差异。

即使在乳腺癌综合治疗技术高度成熟的治疗中心,乳房切除术也占到乳腺癌手术的30%左右。这部分患者往往有多中心病灶存在,所以才不适合接受保乳治疗。需要在肿瘤控制安全的前提下,减少创伤,并为乳房重建、尤其Ⅰ期重建的美容效果创造条件,保留皮肤的乳房切除术（skin-sparing mastectomy, SSM）就是在这个临床需求的大背景下应运而生。SSM虽然切除NAC,但是保留了绝大部分的原始皮肤,在这基础上的Ⅰ期重建可以最大限度地保留乳房外形,尤其是乳房皱褶的自然程度。经大样本的长期随访证实,SSM和经典改良根治术相比,没有增加局部复发和远处转移率,所以可作为标准治疗方案选择。保留乳头乳晕的乳房切除术在SSM基础上可以进一步减少外形创伤,而规范手术需要切除几乎所有的腺体组织,仅保留乳头乳晕2~3 mm厚度的皮瓣^{[ 1]}。NAC乳房切除术在一定程度上也许可以达到和SSM相似的肿瘤控制安全性,但是乳头乳晕保留是否会带来相应的复发风险增高的顾虑仍制约了NAC乳房切除术的开展;同时文献报道组织学证实浸润性乳腺癌NAC累及的概率从0%~58%不等,而术前影像资料及组织学资料虽然可以在一定程度上筛选乳头乳晕累及的概率,但是仍然不能排除术后病理发现乳晕后方组织肿瘤累及的可能性。所以来自米兰欧洲肿瘤研究所（EIO）的 Petit教授及其团队为了扩大NAC乳房切除术的适应证,以NAC术中ELIOT作为乳房切除术的保驾,在1 001例（82%为浸润性癌）患者中经过中位20个月的随访,观察到了1.4%的局部区域复发率,同时没有1例复发出现在NAC处。

该研究的正面意义在于极大地鼓励了外科医生开展NAC乳房切除术,以减少创伤,提高Ⅰ期重建的外形满意度,同时研究发现ELIOT没有显著影响乳头乳晕保留的成功率。但是作为单臂研究,难以回答的问题是,究竟是否所有的NAC乳房切除术都值得用放疗来保障局控率?我们试着从侧面探讨这个答案：在所有的1 001例患者中,79例患者虽然NAC术中冰冻切缘阴性,但最终组织病理有肿瘤细胞残留;另有81例肿瘤经过两次连续NAC后方切缘送检才达到阴性切缘。我们可以认为这160例患者如果没有ELIOT的保驾,是不会考虑NAC乳房切除术适应证的,而这160例患者最终没有发生局部区域复发,也许可以反证,ELIOT可以协助扩大NAC乳房切除术的适应证。

中位随访时间仅仅20个月是该研究的软肋,所以在解读这篇文献结果的同时,我们必须关注作者在2012年就同一批患者中的934例进行更新随访,中位随访时间达到50个月的数据^{[ 2]}。在772例浸润性癌和162例导管内癌中,5年NAC复发率分别为0.8%和2.9%。和前一篇文献不同,更新随访数据首先一对一分析了总计11例NAC复发患者的特征,总结了其中一些共性,包括：5/6例浸润性癌和4/5例的导管内癌均有HER-2/neu高表达,5例导管内癌年龄均低于45岁,4/6例浸润性癌存在广泛导管内癌成分等。其次,多因素分析发现了组织学类型、阳性腋窝淋巴结数目、Ki-67是影响所有局部区域复发的独立预后因素,肿瘤大小、Ki-67,Her-2/neu状态、组织学分级和激素受体状态是影响浸润性癌NAC复发的独立危险因素。这些独立预后因素都是和局部治疗手段无关的客观肿瘤生物学指标。

综合前后两篇文献的结果,可以给我们的启示是,一方面,作为减少手术创伤的一个重要努力,以ELIOT为代表的小创伤放射治疗可以为NAC乳房切除术的扩大适应证创造条件;另一方面,肿瘤的生物学特性在很大程度上决定了治疗转归,所以,当我们考虑任何局部治疗手段对某一特定患者是否合理的时候,不能忘记肿瘤的生物学特性在相当的程度上决定了局部治疗的成败,正如来自纽约纪念医院在去年年底圣安东尼奥乳腺癌会议上所陈述的：“好的手术不足以克服坏的肿瘤生物学特性（Good surgery will not overcome bad biology）！”