引用本文
安彩霞, 普雄明. 自体黑色素细胞移植治疗白癜风的系统评价. 循证医学,2014,14(3): 172-176
AN Cai-xia, PU Xiong-ming. Transplantation of Autologous Melanocytes for Treatment of Vitiligo： A Systematic Review. Journal of Evidence-Based Medicine,2014,14(3): 172-176  
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自体黑色素细胞移植治疗白癜风的系统评价
安彩霞1,2, 普雄明2
1. 新疆医科大学, 乌鲁木齐 830011
2. 新疆维吾尔自治区人民医院皮肤科, 乌鲁木齐 830054

作者简介:安彩霞（1973-）,女,甘肃陇西人,副主任医师,在读博士研究生,研究方向为皮肤外科及皮肤美容。

摘要

目的对自体黑色素细胞移植治疗白癜风的方法进行系统分析,以期对其疗效作出客观、可信的评价。方法计算机检索Cochrane 图书馆（2013年第2期）、PubMed、 EMBASE、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、万方学位论文数据库,手工检索相关期刊和会议文献,收集所有自体黑色素细胞移植治疗白癜风的有关文献。按照纳入和排除标准筛选。采用Cochrane协作网的RevMan5.1软件进行统计分析。结果符合纳入标准的有7篇临床对照试验文献,包括341例患者。Meta分析显示：①黑色素细胞（培养与非培养）移植治疗效果总体要优于对照组[优势比2.92,95%可信区间（1.71,5.00）];②自体黑色素细胞（培养或非培养）移植治疗的疗效高于液氮冷冻及紫外线治疗[优势比4.00,95%可信区间（1.28,12.49）];③黑色素细胞培养移植治疗的疗效肯定,明显优于对照组[优势比18.26,95%可信区间（4.81,69.42）];④黑色素细胞（培养或非培养）移植治疗与表层上皮移植治疗的疗效无明显区别[优势比2.42, 95%可信区间（0.90, 6.53）];⑤未行培养直接移植的黑色素细胞与培养的黑色素细胞移植治疗的疗效无明显区别 [优势比0.41,95%可信区间（0.11, 1.56）]。结论稳定期白癜风采用自体黑色素细胞移植治疗,疗效肯定而且比较安全,疗效与解剖部位等有关,而与表层上皮移植治疗的有效性无明显区别,但结果仍有待更多高质量多中心的随机双盲对照试验进一步证实。

关键词: 白癜风; 黑色素细胞; 移植治疗; 系统评价
中图分类号:R758.4+1 文献标识码:A
Transplantation of Autologous Melanocytes for Treatment of Vitiligo： A Systematic Review
AN Cai-xia1,2, PU Xiong-ming2
1. Xinjiang Medical University, Urumqi 830011,China
2. Department of Dermatology, Uygur Autonomous Region People's Hospital,Urumqi 830054, China
Abstract

Objective To evaluate the efficacy and safety of autologous melanocytes for treatment of stable vitiligo.Methods We did a systematic literature search for studies from PubMed, EMBASE, Cochrane Library （Issue 2, 2013）, Chinese Biological Medicine Data-base, CNKI and WanFang Database on the internet. All the studies meeting the inclusion criteria were selected. We manually searched current journals and conferences abstracts, relevant reviews and their references. RevMan 5.1 software was used for meta-analysis.Results Seven clinical controlled trials including 341 patients were included. The results of meta-analyses showed that the efficacy in patients underwent melanocyte transplantation was superior to the control [OR=2.92, 95%CI（1.71, 5.00）], the efficacy in patients underwent autologous melanocyte transplantation was significantly higher than that in patients who underwent cryostore or ultraviolet therapy [OR=4.00, 95%CI（1.28, 12.49）]. The effect in patients who underwent autologous melanocyte transplantation was significantly higher than controlled cases [OR=18.26,95%CI（4.81, 69.42）]. The autologous melanocyte transplantation and thickness thin skin grafts was equally effective [OR=2.42, 95%CI（0.90, 6.53）]. The efficacy of cultured autologous melanocyte and non-cultured was similar[OR=0.41, 95% CI （0.11, 1.56）].Conclusions The efficacy of autologous melanocytes for treatment of stable vitiligo is much higher than those traditional therapies, but is equally effective with thickness thin skin grafts transplantation. The results of transplantation is related to anatomical site and so on. More evidence from high qualified multi-center studies is needed.

Key words: vitiligo; melanocyte; transplantation; systematic review

白癜风是常见的色素脱失性皮肤疾病,病因复杂,治疗困难。利用自体的黑色素细胞移植方法治疗白癜风,愈来愈受到国内外研究的重视。笔者系统检索了自体黑色素细胞移植治疗和其他方法治疗白癜风的临床资料并以系统分析的方法比较研究了其疗效。

1 资料和方法
1.1 研究资料

1.1.1 入选文献标准 试验设计类型为自体黑色素细胞移植治疗白癜风的随机对照试验或非随机对照试验（如：半随机对照试验、临床对照试验等）,排除综述、个案报道及基础研究等。

1.1.2 研究对象纳入标准 符合白癜风诊断标准[ 1],采用自体黑色素细胞移植治疗并设有对照组观察疗效。

1.1.3 研究对象排除标准 未采用黑色素细胞移植治疗,未采用临床对照研究。

1.1.4 干预措施 试验组为自体黑色素细胞移植治疗或联合应用其他治疗方法,对照组为应用其他治疗方法。

1.1.5 结局指标 因为目前尚无统一的公认的有效治疗指标,所以临床有效率界定（痊愈+显效）为皮损数较基线下降50%（计数资料）,根据患者治疗后恢复正常肤色面积占皮损面积的百分比判断疗效：痊愈为90%~100%,显效为50%~89%,有效为20%~49%,无效为小于20%[ 2]。

1.2 检索方法

文献检索包括计算机检索和手工检索。计算机检索Cochrane图书馆临床对照试验数据库（2013年第2期）、PubMed（1998年至2013年5月）、 EMBASE（1978年至2013年5月）,主题检索词“Vitiligo” And “melanocyte transplantion” And “treatment”,检索中国生物医学文献数据库（1978年至2013年5月）、中国期刊全文数据库（1989年至2013年5月）、万方学位论文数据库（1978年至2013年5月）,主题词检索“黑色素细胞移植”“白癜风”“治疗”,文献语种限定为英文和中文。手工检索相关现刊、会议文献和相关综述及所获文献的参考文献。

1.3 选择文献方法

根据事先确定的纳入和排除标准。对检索的文献进行选择,分三步进行。①初筛,据检索出的引文信息如题目和摘要筛除明显不合格的文献,初筛的文献查出全文再进行筛选。②阅读全文、复筛、对可能合格的文献应逐一阅读和分析,以确定是否合格。③有分歧或文中提供信息不全面的文献,通过与作者联系获得有关信息后再决定取舍,在此过程中,如果出现分歧通过商量解决。

1.4 质量评价参照

根据Cochrane 图书馆提供的工作手册中关于非随机对照试验方法学的介绍,对试验真实性、重要性及适用性等方面进行质量评估。并采用 Downs & Black 文献质量评估工具进行文献质量评价,该质量评估工具为目前系统评价中应用最广泛的六个文献质量评价工具之一[ 3],同时适用于随机对照试验和非随机对照试验,由 27 个问题构成,每个问题得分为 0 或 1（除外第 5 项和第 27 项）,分别评价影响文献质量的 4 个方面,最高分为 32[ 4]。当Downs & Black 文献质量评分≥15,认为该文献质量较好,否则较差。每篇纳入文献的质量评价和数据提取均由两位研究者独立进行,如遇分歧通过讨论解决。

1.5 数据分析与统计

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件进行统计分析。计数资料采用比值比（odds ratio, OR）,所有数据均采用固定效应模型分析,若结果显示异质性大且不能消除,而数据从临床意义考虑能够进行合并者,则换用随机效应模型分析;若异质性仍显著,则不进行 Meta 分析,仅作描述。异质性分析采用 􀱽2检 验,当 P≥0.1, I2≤50% 时,组内各研究间有统计学同质性;反之,存在统计学异质性。

2 结 果
2.1 纳入研究的基本情况

经检索PubMed共有54篇文献,中国知网4篇,通过阅读摘要和文章,筛出34篇,排除无对照组文献、非临床应用、检索重复文献、测量疗效指标不符合标准、无法获取全文的文献后,最终纳入7篇英文文献[ 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11],包括341例患者,所有研究均提及随访,随访时间大于6个月的3篇,3~6个月的有4篇,大于12个月的有1篇。4篇提及有色素加深等并发症。各研究的特征见 表1。

表1 纳入研究的特征
2.2 纳入研究的方法学质量评价

6个文献仅写有“随机”字样,所有文献均未提及随机分配的隐藏,均未提及应用盲法,3篇文献提及失访和退出,其失访率均小于20%,未报告使用意向治疗分析。所有纳入研究具有基线可比性,并述及纳入及排除标准,纳入研究的质量评价情况见 表2。

表2 纳入研究的质量评价
2.3 分析及结果描述

2.3.1 总体疗效比较

7个研究报告了有效率,经异质性检验,各试验间异质性较大（ I2=64%）,故用随机效应模型分析,结果提示黑色素细胞（培养与非培养）移植治疗的疗效要优于对照组[OR=2.92,95%CI（1.71,5.00）],见 图1。

图1 总体疗效比较的森林图

2.3.2 自体黑色素细胞移植治疗与传统治疗方法疗效比较

一个研究比较自体黑色素细胞移植治疗与液氮冷冻及紫外线治疗间疗效差别,提示自体黑色素细胞移植治疗疗效优于液氮冷冻及紫外线治疗[OR=4.00,95%CI（1.28,12.49）]。

2.3.3 自体培养黑色素细胞移植治疗与表皮细胞移植治疗的疗效比较

纳入3个研究自体培养黑色素细胞移植治疗与表皮细胞移植治疗的疗效,组间同质性良好（ I2=0%）,经固定效应模型分析,两组间疗效无明显区别[OR=2.42,95%CI（0.90,6.53）],见 图2。

图2 自体培养黑色素细胞移植治疗与表皮细胞移植治疗的疗效比较

2.3.4 黑色素细胞移植治疗的有效性比较

2个研究比较了黑色素细胞移植治疗与安慰治疗对照组的疗效,组间同质性良好（ I2=0%）,故采用固定效应模型分析,黑色素细胞移植治疗疗效值得肯定,明显优于对照组[OR=18.26,95%CI（4.81,69.42）],见 图3。

图3 黑色素细胞移植治疗的有效性比较

2.3.5 培养和非培养自体黑色素细胞移植治疗疗效比较

1个研究比较了自体培养的黑色素细胞移植治疗和未行培养直接移植的黑色素细胞移植方法的疗效,两组间无明显区别[OR=0.41,95%CI （0.11,1.56）]。

3 讨 论

白癜风是皮肤科门诊常见的色素异常性疾病,其基本特征是黑色素细胞缺失,发病率世界各地报道不同,我国约0.8%~2.7%,至今病因不清,男女发病率相似,半数以上在20岁前发病,病损通常出现在暴露部位,可造成患者严重的精神和心理压力,并引起社交障碍、抑郁症等疾病,导致生活质量下降。白癜风的治疗在临床上一直是一个棘手难题,虽然治疗方法较多,但疗效并不令人满意,特别当白癜风处于稳定期时,对非外科治疗产生抵抗,外科治疗将是最佳选择。白癜风的外科治疗方法较多,目前临床多采用自体表皮移植治疗,但因为皮源有限难以解决大面积皮损的需求。随着体外细胞培养技术的发展,使得黑色素细胞移植治疗白癜风成为可能。这种方法可以从小面积的供区表皮获得大量的黑色素细胞,为一次治疗大面积皮损提供了可能。然而,因黑色素细胞培养所需技术条件较高,费用昂贵,是目前国内外白癜风较前沿治疗方法,国内外均进行了此方面的临床应用研究,而黑色素细胞（培养或非培养）移植治疗是否优于其他疗法,目前尚无统一结论。

黑色素细胞移植治疗白癜风是一种依靠细胞体外培养技术来增加黑色素细胞数量,然后用于白癜风患者自体移植的治疗方法,其关键在于黑色素细胞的培养。1982年,美国学者Eisinger等[ 12]首先在含有TPA（12-氧-14-烷酰佛波醇-13-乙酸酯）、霍乱毒素（CT）与5%胎牛血清的MEM培养液中培养黑色素细胞获得成功。1986年Halaban等[ 13]采用黑色素细胞选择性培养液,结合基因素获得大量纯化的黑色素细胞,至此黑色素细胞培养技术初步成熟。1年后,Lerner在临床上应用黑色素细胞培养移植治疗2例稳定期白癜风患者取得成功,至此开始了临床应用的研究,Lontz等[ 14]采用此方法治疗27例白癜风,结果产生不同程度的色素恢复,并且发现色素恢复的程度主要取决于白癜风皮损的部位（面部、躯干与手背疗效最佳）,而与疾病活动性无关。我国学者自上世纪九十年代开始,亦开始了黑色素细胞培养移植方面的研究和临床应用,卢涛等[ 15]进行了同种异体黑色素细胞培养移植治疗白癜风方面的有益研究。Chen等[ 16]采用 Hu16 培养基,获得自体纯黑色素细胞悬液,移植治疗了120 例白癜风患者,84%的局限型稳定期和54%的泛发型稳定期患者完全复色,并成功应用液氮储存黑色素细胞移植治疗,患者治疗后复色效果良好。

本研究共纳入7个对照试验,包括341例临床诊断为白癜风的患者。从研究结果分析：黑色素细胞（培养与非培养）移植治疗的总体效果评价要优于对照组,但由于文献中患者的选择性偏倚,我们认为此结论仅限于稳定期白癜风,对于稳定期白癜风采用自体黑色素细胞移植治疗的效果值得肯定而且安全,要优于传统的冷冻及紫外线治疗。自体黑色素细胞培养治疗的有效性与未行培养直接移植的黑色素细胞治疗效果无明显区别,但由于培养方法复杂,培养所需时间较长限制了黑色素细胞培养的临床应用。同时,手术移植部位是影响手术后治疗效果的一个重要因素,不论何种方法,手指及肘部是复色最困难的地方,足踝、膝部等活动较大的部位也不利于移植成功,这可能与活动部位移植细胞贴附受影响有关,而且与这些部位皮肤磨削的深度不易掌握有关,而与疾病的活动性关系不大,因此选择合适的部位做移植是很重要的。病程较短及白斑面积较少的患者术后的治疗效果更好,一般建议选择皮损面积少于30%体表面积的患者,同时患者皮损应尽量保持稳定期。黑色素细胞移植治疗与表皮细胞移植的治疗效果显示无明显区别,但黑色素细胞培养移植在治疗较大皮损时效果更稳定。

总的来说,纳入文献质量不高,Downs & Black 文献质量评分普遍偏低,对证据强度有一定影响。所有纳入文献均未提及分配方案的隐藏,选择性偏倚存在可能性大。研究结果测量均未实施盲法,不排除实施偏倚和测量偏倚存在的可能。2篇文献报道了失访人数,未进行意向性分析。其余 5 篇文献,均未提及是否失访,有发生不完整资料偏倚的可能。文献中黑色素细胞培养方法、手术治疗的不同及患者个人意愿等生物-社会-心理因素的差异,均可导致意向性偏倚的产生。研究中无法对混杂因素进行有效控制（例如：患者在参与研究之初即已被告知采取何种手术方式,对治疗的结果分析也不能真正做到盲法）,导致偏倚产生在所难免。另外,发表偏倚对结果的影响,也不容忽视,最终得到证据强度不够充分的结果。因此本研究结论尚需大样本多中心且设计良好的随机对照试验进一步证实。

The authors have declared that no competing interests exist.

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