Nasr A, Fecteaua A, Wales PW. Comparison of the Nuss and the Ravitch procedure for pectus excavatum repair： A meta-analysis[J]. J Pediatr Surg, 2010,45（5）：880-886.

1b。

•漏斗胸是儿童最常见的胸廓畸形（8‰）。

•Nuss手术和Ravitch手术是两种已广泛应用于漏斗胸矫治的手术方式。

•已经发表的对比研究显示这两种手术方式的评估结果不一致。

•应用系统回顾和Meta分析的方法来比较Nuss手术和Ravitch手术治疗漏斗胸的矫治效果。

•评估两种常见手术方式的安全性、手术时间、住院时间及患者满意度。

•研究方法：Meta分析。

•检索方法： CENTRAL（Cochrane Central Register of Controlled Trials,Cochrane图书馆临床对照试验资料库）数据库搜索相关文献查找可能合适的研究。

•入选标准：比较两种不同手术方式的临床对照试验研究,并提供比较两种手术治疗的总体并发症发生率、需要再次手术的发生率、术后气胸和血胸的发生率、手术持续时间、术后患者住院天数及术后下地活动时间等数据。

•评价方法：3名评价者分别对每个试验进行评价。统计分析运用RevMan 5软件;统计分析指标为比值比（odds radios, OR）和加权均数差（weighted mean differences, WMD）及其95%可信区间（confidence interval,CI）。

•干预措施： Nuss手术和Ravitch手术。

•评价指标：主要终点指标为手术相关并发症,包括手术治疗后总的并发症发生率、再次手术率、术后气胸和血胸的发生率等;次要终点指标为手术持续时间、术后患者住院天数、术后疼痛情况、术后下地活动时间及患者满意度。

共找到9项符合条件的前瞻性或回顾性研究,没有随机对照试验,基本情况详见 表1。

表1

表1

表1 9项纳入分析研究的基本情况

表1 9项纳入分析研究的基本情况

•主要终点：两种手术的总体并发症发生率没有显著差异。

•再次手术率：Nuss组因金属板移位或者持续性畸形而需要再次手术率显著高于Ravitch组。见 表2。

表2

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表2 手术并发症

表2 手术并发症

•术后气胸和血胸发生率：Nuss组术后气胸和血胸发生率均高于Ravitch组。

•手术时间：Ravitch手术时间较长,与Nuss组比较差异有统计学意义。

•术后住院时间和下地活动时间：患者术后住院天数和下地活动时间两组差异没有统计学意义。

•患者满意度情况：患者满意度调查研究显示,两种手术方式的差异没有统计学意义。

研究结果显示Nuss手术的再次手术率、术后血胸和气胸发生率高于Ravitch手术。在总体并发症、术后住院天数和下地活动时间上Nuss手术和Ravitch手术并无差异。尚没有一项研究表明两种手术方式在患者满意度上存在差异。

漏斗胸是最常见的先天性胸壁畸形,国内外文献报道发病率在1/400~1/1 000。早在16世纪就有学者描述漏斗胸这一疾病,而开创性地提出漏斗胸手术治疗方法是在1949年Ravitch医生报道的截骨法,该术式一直延用了60多年。1998年,Nuss医生介绍了一种内植入金属支架用于抬举凹陷胸壁的微创手术方法。因具有伤口小而隐蔽、免去了前胸部大的手术切口、不需截骨、手术损伤小、术后恢复快、手术不减小胸腔容积等优点,在过去的10多年间在全世界范围内逐渐得到开展。

关于Ravitch截骨手术与Nuss微创手术孰优孰劣的问题,学者间仍存在不同的观点。正如Nasr的Meta分析中所说,由于各种原因,尚无真正意义上的随机对照研究^{[ 1]}。Kelly等^{[ 2]}的一项多中心研究曾试图采用随机对照试验对Ravitch手术与Nuss手术进行比较,但是出于伦理以及家长与患者的意愿,因Ravitch入组的病例数少而未能实现。在Nuss手术发明以后,绝大多数患者会选择微创手术方法,即使在一些早期的报道中该术式存在较高的并发症发生率。

Nasr的Meta分析对9篇有关Ravitch与Nuss术式对比的文献进行了统计分析^{[ 1]}。发现两种术式总的手术并发症发生率差异无统计学意义,但其中因术后支架移位或畸形复发等再手术率和术后血胸、气胸发生率,Nuss组比Ravitch组明显高。Ravitch手术组需要用更长的手术时间, 两组的住院时间差异无统计学意义;下地活动时间Nuss组比Ravitch组早,但两组比较差异无统计学意义;术后对于疼痛管理不尽相同;术后效果满意度百分率两组大体一致。

Johnson等^{[ 3]}有关漏斗胸不同手术技术的系统性回顾研究发现一些与Nasr不同的结果,在儿童阶段接受Nuss手术的患儿总体效果优于Ravitch组,潜在原因可能是Nuss手术不需要截骨,能更好地保持前胸壁肋软骨的完整性;对于再手术以及术后支架移位率在儿童组并无差异,但在成人组具有明显的差异。笔者在2002-2004年间曾做过一项关于Ravitch与Nuss手术的对照研究^{[ 4]},发现Nuss组平均手术时间、术中出血量、下地活动时间、平均住院天数等指标均显著少于Ravitch组。

分析以上原因,Ravitch手术发展历史更长,技术成熟度更高,而Nuss手术开展时间短,对于并发症的预防和处理,需要随着手术经验的积累不断完善。如在手术开展初期,为解决术后气胸等问题,Nuss手术后需要常规放置胸腔闭式引流装置,现在通过关闭切口前膨肺,基本已不需在术后放置引流管;最初支架的移位发生率很高,随着经验的总结,手术技术不断改良,如增加固定片、改良缝合固定技术等,支架移位发生率较早期已明显下降。一些严重的手术并发症,如心脏、心包损伤,在国内外文献中均有报道,但目前比较公认在应用胸腔镜监视并掌握一定手术技巧的情况下,微创Nuss手术是一项安全可行的手术技术。在一些严重胸壁畸形,或复杂、复发等胸壁畸形病例,仍需采用Ravitch术,或Nuss术 + Ravitch术。

微创是外科手术的发展趋势,对于漏斗胸的治疗,我们认为Nuss手术是一项微创、安全、快速的手术方法,值得推广。但有必要在开展该手术前进行专门的培训,规范手术操作,克服学习曲线,以期降低并发症的发生率,提高手术安全性。对于Nuss手术与Ravitch手术远期效果的比较,还有待病例的积累以及长期随访。