Kelly RE, Mellins RB, Shamberger RC, et al.Multicenter study of pectus excavatum, final report： Complications, static/exercise pulmonary function, and anatomic outcomes[J]. J Am Coll Surg, 2013,217（6）：1080-1089.

2b。

1998年美国Nuss教授首次报道了不截骨的微创手术（Nuss手术）治疗漏斗胸的成功经验,由于Nuss手术是一种微创且易于掌握的外科技术,从而快速在世界各地广泛开展。迄今漏斗胸外科治疗尚缺乏多中心研究,本研究是一项评价漏斗胸手术的安全性、疗效和手术并发症的前瞻性多中心研究,先前发表的文章已描述了该研究的设计和方法,并报道了漏斗胸术前术后身体外形和身体活动感知能力的变化、围手术期疼痛控制和术后早期（30天内）的手术并发症。随着随访时间的延长,积累了对漏斗胸手术的远期并发症、身体外形改变和肺功能评价的数据。

评价漏斗胸手术的远期并发症、漏斗胸患者胸廓解剖学变化和对肺功能的影响。

•研究条件：11个医疗中心参加,包括东弗吉尼亚国王妇女儿童医院、威斯康辛大学儿童医院、辛辛那提大学儿童医院、南佛罗里达州大学儿童医院、哈佛大学波士顿儿童医院、密苏里堪萨斯大学儿童慈善医院、卡皮欧兰尼妇女儿童医疗中心、UT西南医学学校儿童医学中心、耶鲁大学儿童医院、多伦多大学儿童医院、约翰霍普金斯大学医学中心。

•研究起止时间：2001年8月到2006年8月。

•研究方法：多中心前瞻性临床研究。

•研究对象：总共入组327例漏斗胸患者, 年龄3~21岁,漏斗胸Haller指数（胸部CT指数,胸壁凹陷程度）≥3.2,签署知情同意书并经每个研究机构审查委员会的批准。排除标准：合并鸡胸、波兰综合征或其他复杂的胸壁畸形、既往行漏斗胸手术矫治、既往有胸部手术史、先天性心脏病、血液病史、既往主要麻醉风险因素如恶性高热或妊娠。

•评价指标：漏斗胸Haller指数,远期并发症（术后30天以上）,肺功能指标：1秒钟用力呼气容积（forced expiratory volume in 1 second,FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity,FVC）、最大耗氧量（VO₂ max）和氧脉搏（oxygen pulse）。

327例患者中,284例行Nuss手术、43例行开放手术,无手术死亡病例。182例（56%）完成完整随访。18%的患者有远期并发症,具有相似的分布,包括7%胸骨下支撑架移位和2%伤口感染。术前平均漏斗胸Haller指数4.4,术后改善为3.0（Haller指数2.5为正常,>3.2为重度）。CT指数在最深点剑突和中上部胸骨均有改善。肺功能检查改善（FVC从预测的88%提高到93%,FEV1从预测的87%提高到90%,总的肺总容量从预测的94%提高到100%）,均有显著差异（ P<0.001）。在20例具有完整的术前和术后运动肺功能患者中,最大耗氧量在运动高峰增加了10.1%（ P=0.015）,氧脉搏增加了19%（ P=0.007）。

漏斗胸外科矫治可明显改善患者的静态和运动肺功能,显著降低了漏斗胸Haller指数,明显改善了胸部外形,漏斗胸手术可在许多医疗中心安全开展。

漏斗胸是一种需要通过外科手术矫治的胸壁畸形,自从1998年Nuss教授在美国小儿科杂志（Journal of Pediatric Surgery）报道了他自己设计的矫治漏斗胸的微创手术方法后^{[ 1]},治疗漏斗胸的外科术式发生了革命性变化,并且被患者和医师迅速接受、广泛开展,今天其已经成为治疗漏斗胸的经典术式,而这种微创漏斗胸矫正术现在已更多被称为Nuss手术。早期报道中,Nuss手术发生钢板移位等并发症较多,但经过较长时间在临床实践中的改良和总结,目前已经有很大进步, 确实需要对此做一个比较全面而系统的总结。

这项有Nuss教授直接参与其中,在北美11个中心进行的相关调查是一份有分量的研究,统计分析了11个中心2001年8月至2006年8月之间收治的漏斗胸患者327例,年龄范围为3~21岁,其中行Nuss手术矫正284例,采用传统手术方式矫正43例,资料包括患者的术前合并症、术后并发症、围手术期疼痛、术前后肺功能、胸部CT指数（即Haller指数）及体格外观等多项内容,其中50例患者还进行了运动性肺功能检测。182例（56%）患者获得完全随访数据,结果提示主要的并发症仍然是术后钢板移位,但接受调查的Nuss手术患者中发生钢板移位等并发症的比例并不比传统手术大。其他一些并发症则还有伤口感染等,这在文章中均有详细描述,总的情况表明,Nuss手术是安全的,而且通过对手术前后Haller指数的比较,明确显示胸壁凹陷程度（Haller指数）在术后大多趋于正常,或明显改善（正常一般为2.5左右, 本组病例术前均大于3.2, 而术后小于3）。另外,尤其重要的是作者在研究中结合Haller指数重点比较了患者肺功能的变化,其得到的结果提示：虽然患者术前肺功能的损害一般相对比较轻微（并且术后可以改善）,但手术前患者肺功能损害的程度随Haller指数的严重程度而加重,即漏斗胸畸形程度越重,其对肺功能的影响也越大,而且统计表明术后肺功能的各项检测指标均显示有不同程度的改善。如果采用反应小气道阻力的FVC作为主要指标来比较术前术后患者的肺功能变化,则有51.2%术前肺功能异常（降低）的病例在术后恢复到正常范围,二者呈明显正相关关系。其中40例术前Haller指数大于5.2的极重度漏斗胸患者的肺功能部分指标（FVC及 FEV1）比全组病例的肺功能改善情况更明显。

因为肺功能的检测正常值范围很宽,而且一般的肺功能检测还要求被检测者能够充分配合,得到的结果才比较可靠。因此虽然一般认为胸壁凹陷可能影响患者的心肺功能,但很多漏斗胸患者肺功能检测常无明显异常,多数仅通气储备功能有不同程度降低,有的资料显示术前存在的肺功能损害在术后得到不同程度改善,但也有资料显示术后肺功能的改善不明显、有的甚至反而更糟^{[ 2, 3, 4]},对这些矛盾的结果的解释也不统一。作者针对此问题进行的运动肺功能检测可以更细致、准确地反应由于胸壁畸形、压迫胸腔可能导致的呼吸功能状况。该组病例中有部分进行了运动肺功能检测,其中20例患者完成了术前术后的运动肺功能检测,其运动肺功能在运动峰值时的最大氧耗量（VO₂ max,L/min）和最大氧耗量与心率比值均改善,得到了比较有价值的数据, 具有说服力。

这篇调查报告资料较详实,并且不像大多数类似文章那样仅一般谈谈手术技术和短期外观效果,而且能够结合手术、并发症、手术前后Haller指数以及肺功能的情况综合评价总体结果,对临床工作有很好的参考价值。

文章不足之处正如作者自己所说,两种手术（传统手术与Nuss手术）病例的样本量差距太大,难以比较,因此如果去掉其中传统手术治疗的43例资料,仅仅针对Nuss手术的病例进行调查分析,反而可能更合理、结果结论也更客观。另外总体的病例样本量还是偏小,随访时间也稍短,11个中心共同合作研究虽然增加了病例样本量,但一些检测记录则难以完全一致,正如作者自己提到的,对肺功能的检测仪器就不完全相同,影响了结果。另外如果样本量更大,则可以根据患者年龄再分组分析,结果结论会更好。这些都有待于在今后得到更好资助的情况下,收集更多病例样本来改进、解决。