1b。

•漏斗胸是最常见的先天性胸壁畸形,发病率约1/400,男女比例约为4∶1。漏斗胸对许多患者的生活质量造成不良影响,主要包括生理及心理两大方面。

•传统的手术方法包括Ravitch手术（肋软骨截骨术）和Robicsek手术（胸骨翻转术）。1998年,Nuss介绍了一种微创的矫治术——Nuss手术,Nuss手术很快得到了推广。

•如何为患者选择最合适的治疗方式目前仍有待讨论。

评价儿童和成人漏斗胸患者接受不同手术方式治疗的效果。

•研究方法：荟萃分析。

•检索方法：在PubMed上收集从1949年1月至2012年7月发表的有关“漏斗胸治疗”英文文献。初始条件为：病例数>5;复发率<20%;患者平均Haller指数>3.2。有重复作者的只收录最近发表的文献。排除治疗方法与目前常用的治疗方法明显不同的文献。共计39篇文献被最终纳入统计。

根据手术方式的不同及年龄段（儿童：0~21岁,成人：17~99岁）划分为7个亚组：Nuss成人,Nuss儿童,Ravitch成人,Ravitch儿童,Robicsek儿童,植入成人,其他。

•数据收集：患者例数、年龄、随访时间、手术时间、麻醉时间、术中出血量、术后住院时间、效果评价、各种手术相关并发症、并发症发生率等。

•评价指标：使用三元变量（更好、相似、更差）评价术前术后患者症状、肺功能、心脏功能的变化情况。

成人组：纳入262例Nuss手术、498例Ravitch手术和47例植入手术病例。Nuss手术与Ravitch手术的效果相似,两种术式均至少有一项研究报告显著改善了术前的症状,而植入性手术没有改善症状的报告。Ravitch手术时间最长,而非移位性并发症发生率最低;Nuss手术时间最短,并发症多可自愈;植入性手术并发症发生率最高且许多因植入物移位需再次手术。

儿童组：纳入1 500例Nuss手术、1 186例Ravitch手术和31例Robicsek手术病例。Nuss手术出血量最少,手术时间最短,但术后非移位性并发症发生率最高,而大部分为可自愈性并发症。Nuss手术和Ravitch手术的术后症状和心肺功能的改善均有若干文献报道。

Nuss手术组：儿童组与成人组各项评价指标的差异均无统计学意义。

Ravitch手术组：儿童组与成人组各项评价指标的差异均无统计学意义,而儿童组有较好的趋势。

•Nuss手术与Ravitch手术是安全有效的治疗漏斗胸的手段。两者的疗效在各个年龄段均无明显差异。

•建议非复杂性的儿童漏斗胸患者接受Nuss手术。

•不建议采用Nuss手术和Ravitch手术以外的其他手术方式,除非有新的证据支持。

临床上胸壁畸形以漏斗胸最常见,发病率约为0.1%~0.3%,男女比例约为4∶1^{[ 1, 2]}。常常合并其他畸形,如脊柱侧凸、畸形足、并指、马凡综合征,少数也可合并先天性心脏病、肺囊肿等。漏斗胸不仅造成外观畸形,影响心肺功能,使肺活量降低、易患呼吸道感染、剧烈活动时耐受量降低,严重者可造成心脏移位、心肌损伤,而且影响心理健康,可使患儿出现不同程度的精神障碍或自卑感,进而由于继发病症而消耗过多的社会、医疗资源。

漏斗胸手术治疗的方法较多,如Ravitch术（1949年）、Nuss术（1998年）、Robicsek术（1965年）、真空罩、人工材料填充、微型磁性治疗仪器等。从术者喜好、手术方式、手术效果、并发症等等诸多方面来看,各有优劣,且目前报道的多为各个中心的临床研究经验,缺乏多中心大样本数据的对比。本评价文献一定程度上弥补了这一缺陷,通过Meta分析,在PubMed数据库检索到的2 121篇漏斗胸外科治疗的论著中筛选出39篇,其中22篇关于儿童Nuss术,8篇成人Nuss术,11篇儿童Ravitch术,3篇成人Ravitch术,2篇儿童Robicsek术,3篇成人植入物法,病例总数达到3 524例。将采集到的数据,按照年龄、手术方式结合,分为四个层次进行分析比较。

在成人组（19岁以上,部分为21岁以上）,进行498例Ravitch术、262例Nuss术的比较,分别从手术时间、镇痛时间、住院时间、非移位性并发症、并发症（含移位）、再次手术率、结果优良率7个方面进行,结果提示两者的结果优良率无差别,但Nuss术的平均手术时间最短（94 min）,Ravitch术最长（191 min）;Nuss术平均镇痛时间最长（3 d）,Ravitch术为0 d;再次手术率Nuss术和Ravitch术无差别（5.3% vs. 3.3%）;Nuss术的并发症高于Ravitch术（27.1% vs. 8%）,但也强调Nuss术的术后并发症多为通过治疗可痊愈的,如气胸、肺不张等,很少为严重并发症。

在儿童组（19岁以下,部分为12岁以下）,进行1 186例Ravitch术、1 500例Nuss术的比较,两者在住院时间、再手术率、结果“良好”率方面无差别,但Ravitch术时间最长、出血量最多（111 mL）,Nuss术出血量最少（28.6 mL）、镇痛时间最长、临床效果“优秀”率最高。而且,除去可自愈的并发症（如气胸、胸腔积液等）,两者非移位性并发症发生率无差别。作者特别指出,儿童漏斗胸患者的术后症状、心肺功能都有改善。

Nuss组,将儿童与成人进行比较,结果提示手术时间、出血量、住院时间、钢板移位率、再手术率、结果优良率、并发症发生率、镇痛时间（2.5 d vs. 3 d）无差别。儿童Nuss术后肺功能有改善,而成人组的肺功能无变化;两组患者在临床症状和心脏功能方面都有改善。

Ravitch组,同样将儿童与成人进行比较,结果提示手术时间、镇痛时间、并发症、再手术率、术后症状改善、结果“良好”率方面无差别,但儿童组住院时间显著增加,结果“优秀”率较高,但内固定移位发生率高（6.4% vs. 0%）。

作者进行了严密的对比和讨论,方法科学、合理,得出如下结论：Nuss术和Ravitch术已经被临床广泛接受,成为漏斗胸外科治疗的标准术式。推荐对称型的儿童漏斗胸患者接受Nuss术。完全不对称的复杂漏斗胸,为了获得较好的手术效果,不建议过早进行手术治疗。未来的研究方向可能会着重于成人Nuss术的研究以及新的外科治疗方式,如真空罩、微型磁疗仪等。

随着物质文明的不断提升,生活水平的不断改善,漏斗胸这类不直接影响生命的疾病的治疗也越来越被关注和接受,愿意手术治疗的患儿逐年增多。漏斗胸由于胸壁广泛内凹,不仅影响心脏和肺的功能,胸壁的畸形还带给患儿严重的心理负担。Ravitch手术有着悠久的历史和良好的效果,沿用至今。但是该术式较大的创伤和胸前暴露区域明显的疤痕,渐渐与现代外科微创美观的理念不相符合。美国Children’s Hospital of the King’s Daughters的Nuss 教授从1998年开始对漏斗胸手术进行改良,现命名为Nuss术,恰好弥补了这两个缺陷。虽然Nuss术和Ravitch术在该文中被认为都是标准术式,但何种更优、如何选择仍是每个外科医师要面临的问题。

我院为省级儿童胸壁畸形治疗中心,从2004年3月至2014年6月,在本中心接受Nuss手术的儿童患者数量达758例^{[ 3]},经随访3个月到10年,已经取出支撑钢板的患儿521例,矫形效果优良率95.3%。术中平均失血量< 10 mL,平均手术时间45 min（30~85 min）,平均术后镇痛时间3.5 d（2~7 d）,术后平均住院7.5 d （5~17 d）。植入2根支架者0.65%,心包损伤1.98%,气胸2.2%,胸腔积液1.45%,切口愈合不良1.31%,支架移位0.79%,过敏0.65%,二次Nuss术1.06%。总的并发症发生率10.09%,且比较轻微,都在出院时治愈。回顾比较我院1994-2003年127例Ravitch手术患儿数据显示,平均手术时间76 min（62~128 min）、术中出血量71 mL（50~278 mL）、术后平均引流量96 mL（50~305 mL）,有8例输用血液或血浆,效果不满意而需再次手术的11例。除镇痛外的各项指标Nuss手术均明显优于Ravitch手术,特别是经过学习曲线后,Nuss手术的简捷微创优效得以充分体现,目前已经成为我中心唯一选择的术式。

本组病例根据年龄分为低龄组（4~12岁,651例）、大龄组（13~18岁,107例）,大龄组中年龄16~18岁的患儿68例,身高体重与成年人一致。其平均手术时间、平均失血量、并发症发生时间无差别,大龄组平均镇痛时间、平均住院时间较低龄组长,但差异无统计学意义。 Nuss术式在不同年龄组具有一样较短的手术时间、较少的手术并发症以及优良的手术效果,我们推测该术式在成人漏斗胸患者中也可首先推荐应用。当然,这也需要更多的临床应用来进一步验证和支持。

在本组病例中有92例不对称型漏斗胸患儿,其中Haller指数大于3.5的71例。按Park分型其中Park-ⅡA1/A2 62例,Park-ⅡA3 25例,Park-ⅡB 4 例, Park-ⅡC 1例。均采用个性化Nuss手术方案进行治疗。52例已行Nuss术后拆除钢板。随访时间 1~36个月,矫形效果仍保持优良。因而通过制定不同方案的个性化Nuss手术,不对称漏斗胸也能达到比较满意的矫形效果,是Nuss手术的绝对适应证。

结合本中心经验和北京、成都等漏斗胸治疗中心的报告^{[ 4, 5, 6]}, Nuss手术的优越性已得到彰显,特别是其微创、主要暴露区无疤痕和矫形后自然流畅曲线的胸壁更为患儿所接受,Nuss手术已逐渐或已经成为许多中心的首选术式,已显现出替代Ravitch手术的势态。

值得关注的是Nuss手术存在致命的并发症,已有不少中心报道术中心脏损伤导致死亡。虽然发生率很低,但一旦发生对医患双方都是悲剧,应引起高度重视。有学者提出穿通器在经过前纵隔时应紧贴胸骨,仔细分离前纵隔粘连,胸腔镜或双侧胸腔镜辅助以避免心脏损伤。也有学者采用剑突区辅助切口,虽有效果,但与微创美容理念不符。韩国的Park教授采用可视化穿通器和外悬支架来避免心脏损伤,起到了一定的作用,但是普及和推广有难度。我中心开展了负压吸盘法,术中通过短时间负压吸引抬高胸骨凹陷处,使心包膜和胸骨间隙人为扩大,穿通器极易通过心脏前方而避免心脏损伤,方法简单易行,目前已完成30余例。

该文没有显示出Nuss手术的优越性,与国内报道有一定的出入,可能是该文检索的文献较早,部分Nuss手术仍处于学习曲线阶段而Ravitch手术已相当成熟,只考虑胸壁抬举效果而没有把微创美容作为考量指标有关。另外,如果能增加两个层次的分组：对称型漏斗胸组/非对称型,术前无症状组/术前有症状组,对相关指标、数据进行对比,则对临床医生的术式选择会有更大的指导意义。