Kelly RE, Goretsky MJ, Obermeyer R, et al. Twenty-one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1 215 patients[J]. Ann Surg, 2010, 252（6）：1072-1081.

4。

1997 年作者报告了42例儿童漏斗胸Nuss微创矫治术的10年随访经验,此后作者又治疗了1 173例漏斗胸患者。

回顾21年间漏斗胸微创治疗技术的改进,总结如何提高该术式的安全性和成功率。

•研究条件：美国弗吉尼亚州诺福克市东弗吉尼亚医科大学小儿外科。

•研究起止时间：1987-2008年。

•研究方法：单中心回顾性临床研究。

•研究对象：接受Nuss矫治术的漏斗胸患者。

•干预措施：共评估了2 378例漏斗胸患者,确立外科手术标准之后对临床上比较严重的患者给予手术矫治。手术采用的客观指标包括胸部CT、静态肺功能检测（呼吸量测定法和/或体积描记法）、心脏超声和心电图。手术适应证为患者有症状、临床上漏斗胸比较严重且满足以下条件中的至少两项：CT指数大于3.25、CT或超声心动图可见心脏或肺受压迫的证据、二尖瓣脱垂、心律失常或限制性肺疾病。自1994年开始前瞻性记录关于评估、治疗和随访的数据。接受评估的2 378例患者中有1 215例（51%）接受了手术。其中,1 123例为首次手术,92例为再次手术。854例已拆除钢板,首次手术者790例,再次手术者64例。

•评价指标：胸部CT、静态肺功能检测、心脏超声和心电图。

CT测得的Haller指数平均值为5.15 ± 2.32。739例患者接受了肺功能检查,结果显示用力肺活量、1秒钟用力呼气体积和25%~75%间强迫肺活量时用力呼气量比预计值平均下降了15%。1 215例患者中二尖瓣脱垂的发生率为18%（216例）,心律失常为16%（194例）。在接受手术的患者当中,经基因检测确诊为马凡综合征者占2.8%（35例）,另有17.8%（232例）具有马凡综合征的身形特征。脊柱侧凸发生率为28%（340例）。首次手术置入1块钢板者占69%（775例）,2块钢板者占30%（338例）,3块钢板者占0.4%（4例）。21年间并发症显著下降。在首次手术的患者当中,钢板移位需再次手术的发生率从前一个10年的12%降至后一个10年的1%。镍过敏发生率为2.8%（35例）,其中22例于术前被发现并置入钛合金板,10例接受强的松成功治愈,3例需拆除钢板：2例改为钛合金板,1例需进一步治疗。切口感染发生率为1.4%（17例）,其中4例需行引流术（占全部患者的0.4%）。血胸发生率为0.6% （8 例）： 4例发生术后,4例发生得更晚。术后肺功能检查显示出显著改善。在拆除钢板时95.8%的患者获得良好或优秀的治疗效果。疗效中等者占1.4%, 疗效较差者占0.8%,复发严重需要再次手术者11例（1.4%）。5例患者（0.6%）需将钢板移至另外位置。在752例患者中,随访至拆除钢板后1年以上,从首次手术至最后随访的平均时间为（1 341 ± 28）天,从拆除钢板至最后随访的平均时间为（854 ± 51）天。手术的中位年龄为14岁 （1~31岁）。253例成年（18~31岁）患者成功接受了微创手术。

漏斗胸微创矫治术安全、有效。

本文献是一篇具有高影响力的论文,不单单因为Dr. Nuss是本文的作者之一,而更主要的是从大样本的角度（1 215例）系统回顾分析了Nuss手术的发展,从如何改良术式和材料到如何处理和减少并发症,都以令人信服的临床数据一一列举出来,因此得出：Nuss术治疗漏斗胸是安全、有效、令患者满意度高的术式的结论是可靠的和毋庸置疑的。

Nuss手术治疗不对称漏斗胸的效果欠佳。本文提到利用计算机处理CT图像结果后,再把钢板进行个体化塑形,这对不对称漏斗胸的矫形有很大的帮助。对此我们十分认同,相信国内在不久的将来,通过胸外科医师、医疗软件开发公司及医疗产品开发部门的合作,该项技术产品一定能够被广泛地应用于临床。

关于金属过敏的问题,作者建议使用钛合金钢板代替普通钢板。我们术前没有常规进行金属过敏测试。我们有个别患者术后固定片侧伤口愈合不良,在完全排除感染及钢板移位因素后,曾考虑可能由于金属过敏引起,但过敏指标检查并无异常;对此类患儿,我们通常等到术后3个月时把固定片拆除,均能解决伤口愈合不良问题。因此我们认为金属过敏是Nuss手术中极为罕见的并发症。

关于手术的最佳年龄,本文并没有太多讨论,从原文的 图1可看出,患者手术分布的年龄似乎较10年前更有提高。在我国,最佳手术年龄一直存在争议,但大多数国内学者认为3岁后施行Nuss手术是可行的。结合我院情况,自2007年7月至2014年7月采用Nuss术式完成小儿（≤18岁）漏斗胸矫治手术431例,其中5岁及以下患儿200例。5岁以下组中,最小年龄8个月,<3岁11例,3岁以内（<4岁）79例,4岁以内（<5岁）56例,5岁54例,出现早期并发症7例。胸骨后钢板于3年后拔除,目前已拆除钢板情况：<3岁7例,3岁以内（<4岁）34例,4岁以内（<5岁）25例,5岁23例。其中拆除超过3年者16例、超过2年者15例、超过1年者29例、小于1年者22例,尚未发现术后复发病例。本组3岁以下的胸部畸形矫治满意度较3岁以上者相对较差,但患儿术后反复呼吸道感染症状显著减少,体质明显增强。我们的初步结论认为：对有因重度漏斗胸引起的反复呼吸道感染症状的婴幼儿应尽早治疗,年龄不应成为手术禁忌证,施行Nuss手术是安全的,可提高患儿生活质量,减少因反复呼吸道感染引起的生长发育迟缓影响。鉴于小儿胸廓存在继续发育问题,小年龄组手术后远期效果需进一步观察,我们相信,Nuss手术的最佳手术年龄终将得到令人信服的答案。

总之,从循证医学的角度看,本论文可以说是临床应用Nuss术治疗漏斗胸的蓝本,为漏斗胸的治疗作出了巨大贡献。