颈动脉窦是颈总动脉末端和颈内动脉起始部膨大部分, 窦壁外膜较厚, 其中有丰富的压力神经末梢称为压力感受器。生理情况下, 颈动脉窦压力感受器对血压调节起重要作用。压力感受器对动脉血压的快速调节作用确切, 但有研究显示, 在血压持续升高的过程中, 压力感受器的反射阈值发生重调, 敏感性下降, 使其对血压的调节功能逐渐减弱甚至消失^[2]。基于上述观点, 美国CVRx公司研制了一种称为Rheos高血压治疗系统的颈动脉窦压力感受器刺激装置。该系统由一个小型植入式脉冲发生器、两根电极导线、一个体外程控装置组成。通过外科手术将脉冲发生器埋藏于锁骨下方皮下组织, 使两根电极导线顶端环绕颈动脉窦, 电极片缝合固定在颈动脉窦外膜。体外装置程控脉冲发生器持续发射能量, 经电极导线抵达并刺激颈动脉窦部压力感受器, 后者将冲动上传至中枢神经系统, 中枢神经系统作出反馈, 抑制交感神经、兴奋迷走神经达到降压的效果。欧洲的多中心Rheos DEBuT-HT研究结果显示：45例患者安全植入Rheos装置, 3个月血压平均下降21/12 mmHg, 完成2年随访的17例患者的血压平均下降33/22 mmHg, 且安全性良好。研究者认为, 该装置为高危高血压患者创造了持续降压的可能^[3]。在美国50个中心开展的随机双盲平行设计的Rheos Pivotal试验, 全体患者植入治疗装置后, 分为立即刺激治疗的A组和延缓刺激治疗的B组, 植入术后6个月评价Rheos系统的有效性和安全性, 之后所有患者均接受Rheos治疗, 并进入长期随访。共有265例患者纳入统计分析, 随访第6个月, 42%的A组患者收缩压≤ 140 mmHg, 而B组这一数据只有24%（P=0.005）。随访第12个月, 两组均有超过50%的患者收缩压达标, 此时B组仅接受了6个月的Rheos治疗, 取得了与先前Rheos DEBuT-HT研究一致的降压效果。然而, 在显著降压的同时, 两组30天无事件发生率仅为75%, 未达到预期目标值82%（P=1.00）, 说明手术操作技巧尚待改善。此外, 单侧颈动脉窦刺激治疗、Rheos系统简化以及电刺激优化等也将是下一步关注的重点^[4]。另有研究显示, 长期颈动脉窦压力感受器刺激系统植入治疗不仅仅能持续、有效地降低血压, 还能逆转左心房和左心室重构, 从而达到改善心功能的目的^[5]。但颈动脉窦压力感受器刺激装置的植入是一个相对有创的手术, 需要专业的外科医生完成, 操作过程中应避免伤及毗邻神经以减少局部麻痹、吞咽困难等并发症的发生, 同时还要注意减少血管损伤和感染等并发症的发生。

交感神经通过肾循环、肾脏的泌尿功能和内分泌功能来调节水和电解质的转运, 从而对血压起到重要的调节作用, 交感神经过度激活在高血压的发生发展中起着关键性的作用, 理论上讲, 如果能阻断交感神经, 就能使血压下降^[6]。近年来, RDN作为顽固性高血压的非药物治疗方法受到普遍关注。Symplicity HTN-1试验是首个应用于人体、验证性的非随机研究, 纳入45例顽固性高血压患者, 经RDN治疗后血压得到很好的控制, 无严重并发症发生, 术后诊室血压在1个月、3个月、6个月、9个月和12个月分别较治疗前下降了14/10 mmHg、21/10 mmHg、22/11 mmHg、24/11 mmHg和27/17 mmHg, 首次证明了RDN治疗顽固性高血压的有效性和安全性^[7]。延长的Symplicity HTN-1试验扩大样本量到153例患者, 结果显示患者在术后1个月、3个月、6个月、12个月、18个月和24月随诊时, 诊室血压分别较前降低了20/10 mmHg、24/11 mmHg、25/11 mmHg、23/11 mmHg、26/14 mmHg 和32/14 mmHg, 其3年随访结果证明降压疗效可持续到36个月, 并未出现肾功能不全等不良事件^[8]。随后的Symplicity HTN-2研究是一项多中心、前瞻性、随机对照临床试验。共纳入了106例顽固性高血压患者, RDN组在原有药物治疗基础上接受RDN治疗, 对照组维持原有的多种降压药联合治疗, 随访6个月。结果发现RDN组诊室血压较基线时的178/96 mmHg降低了32/12 mmHg, 而对照组诊室血压较基线时的178/97 mmHg升高了1/0 mmHg, RDN组比对照组血压降低了33/11 mmHg（P< 0.000 1）; 与对照组相比, RDN组的家庭血压测量水平及24小时平均血压水平亦有明显降低; RDN组未发生严重的围术期并发症, 6个月后肾功能无明显改变, 未发现与RDN相关的肾动脉狭窄和明显体位性低血压, 未增高死亡风险^[9]。自从2007年首次应用于临床治疗顽固性高血压以来, RDN发展迅速, 被寄予厚望。

但是2014年1月, 在美国进行的一项随机对照试验Symplicity HTN-3研究结果表明RDN未达到预期的有效性终点, 使许多学者对这项技术产生了质疑。与Symplicity HTN-2 研究相比, Symplicity HTN-3 研究的设计更加严谨, 采用随机对照方式, 增加假手术对照组, 共入选535 例顽固性高血压患者, 治疗组采用Symplicity 消融导管系统进行治疗, 主要终点为6个月时诊室收缩压变化。结果显示, Symplicity 消融导管系统治疗顽固性高血压是安全的, 但6个月时消融组较假手术组诊室收缩压下降的差异无统计学意义^[10]。该结果出乎意料, 在学术界引起轩然大波, 探究其原因非常重要。2014年6月14日在雅典召开的欧洲高血压大会上, Burnier教授公布了欧洲高血压学会对Symplicity HTN-3的声明：不同意关于RDN对于顽固性高血压无效的结论。理由基于以下几点：（1）由于肾交感神经通过许多机制引起血压升高, 去肾交感神经降低血压有很充分的病理生理基础; （2）尽管还缺乏很好的可控的治疗方式, 有一些研究已经发现, RDN术不仅能较大程度降低血压, 而且也对与血压升高预后相关的生物标志物的改变有效; （3）Symplicity HTN-3的研究数据表明肾去交感神经支配对非非裔美国人有更大的血压降低效应, Symplicity HTN-3入选人群包括了25%的黑人高血压患者（与前期研究人群不同）, 表明RDN治疗可能对特定亚组人群是有效的; （4）使用新消融器械进行RDN可能带来更优越的效果。欧洲高血压学会建议： （1）对 Symplicity HTN-3研究阴性结果的反应不应该是放弃RDN这种方法, 而是要进行更科学、更高水准的可以提供进一步证据的研究, 深入评价RDN对顽固性高血压的真正影响; （2）所有对RDN有潜在适应证的人群必须进行严谨的临床评价, 确定RDN的降压效果是否仅限于某些患者亚组（并阐明它们的特点）, 观察该亚组人群的血压降低是否以及在何种程度上可以带来心血管和肾脏的保护作用; （3）必须观察新器械对RDN的疗效。总之, 不能因为Symplicity HTN-3单一研究的阴性结果, 就盲目否认其他已有的相关研究结果并否定这项技术。目前需要的是开展规范化科学化的临床研究, 包括针对不同的器械和人群等, 在未获得充分的循证医学证据之前, 不应在临床推广使用。

顽固性高血压的确切患病率虽然尚不清楚, 但在高血压整体人群中确实存在着一些通过改善生活方式和药物治疗无效的顽固性高血压患者, 而且这一人群的心肾脑等靶器官并发症发生率很高。具有充分理论基础的器械治疗是一个重要和必需的非药物治疗研究方向, 综合分析已有的研究结果, 严格掌握适应证, 选择合适的研究对象, 不断进行器械的开发和优化, 进行慎重和科学的研究, 将是此类技术最终走向临床的必经之路。