引用本文
崔颖, 郭海科, 张敏, 张立新, 刘清洋, 张良, 杨小红, 孟倩丽, 刘辉焜, 罗仲伶. 新诊断2型糖尿病患者视网膜病变患病率及危险因素调查：东莞眼病研究. 循证医学,2014,14(6): 348-353
CUI Ying, GUO Hai-ke, ZHANG Min, ZHANG Li-xin, LIU Qing-yang, ZHANG Liang, YANG Xiao-hong, MENG Qian-li, LIU Hui-kun, LUO Zhong-ling. Prevalence and Risk Factors for Diabtetic Retinopathy in Newly Diagnosis Type 2 Diabetes Mellitus： Dongguan Eye Study. Journal of Evidence-based Medicine,2014, 14(6): 348-353  
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新诊断2型糖尿病患者视网膜病变患病率及危险因素调查：东莞眼病研究
崔颖1, 郭海科1,2, 张敏3, 张立新4, 刘清洋3, 张良1, 杨小红1, 孟倩丽1, 刘辉焜4, 罗仲伶4
1. 广东省人民医院眼科、广东省医学科学院,广州 510080
2. 河南省立眼科医院白内障科、河南省眼科研究所, 郑州450003
3. 东莞市人民医院眼科, 广东 东莞 523059
4. 东莞市横沥医院眼科, 广东 东莞 523460
通讯作者:孟倩丽,Tel：020-83827812; E-mail：mengqly@163.com

作者简介:崔颖（1981-）,女,山东曹县人,医学博士,从事眼科学白内障和糖尿病眼病研究。

基金项目:国家自然科学基金资助项目（81371031）; 广东省科技计划资助项目（2013B021800190, 2013B021800185）; 广东省医学科研基金资助项目（A2014042）; 东莞市科技计划资助项目（20101051500102）
摘要

目的调查分析广东省东莞市横沥镇40岁及以上常住户籍居民新诊断2型糖尿病患者糖尿病视网膜病变患病率及其危险因素。方法以人群为基础的横断面流行病学调查。对广东省东莞市横沥镇1个社区和16个行政村,40岁及以上户籍常住居民进行普查。调查内容包括：基本信息、问卷调查、身体测量、实验室检查以及系统眼科检查。所有糖尿病患者均接受眼底照相检查。统计分析新诊断2型糖尿病患者糖尿病视网膜病变的患病率及危险因素。结果8 952人参与糖尿病筛查和眼科检查,应答率为80.06%,新诊断2型糖尿病患者1 072人,占71.09%,平均年龄为（58.94±7.74）岁,糖尿病视网膜病变患病率为12.64%。Logistic逐步回归分析结果显示男性和糖化血红蛋白（≥6.5%）是影响新诊断2型糖尿病患者发生糖尿病视网膜病变的独立危险因素。结论广东省东莞市横沥镇40岁及以上常住户籍居民中新诊断2型糖尿病患者糖尿病视网膜病变患病率为12.64%,建议对新诊断2型糖尿病患者进行早期眼底筛查,尤其需要关注男性和糖化血红蛋白异常患者。

关键词: 糖尿病; 糖尿病视网膜病变; 流行病学; 患病率; 危险因素
中图分类号:R771.3 文献标识码:A
Prevalence and Risk Factors for Diabtetic Retinopathy in Newly Diagnosis Type 2 Diabetes Mellitus： Dongguan Eye Study
CUI Ying1, GUO Hai-ke1,2, ZHANG Min3, ZHANG Li-xin4, LIU Qing-yang3, ZHANG Liang1, YANG Xiao-hong1, MENG Qian-li1, LIU Hui-kun4, LUO Zhong-ling4
1. Department of Ophthalmology, Guangdong General Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences, Guangzhou 510080, China
2. Department of Cataract, Henan Eye Hospital, Henan Eye Institute, Zhengzhou 450003, China
3. Department of Ophthalmology,Dongguan People’s Hospital, Guangdong Dongguan 523059, China
4. Department of Ophthalmology, Hengli Hospital, Guangdong Dongguan 523460, China
Abstract

Objective To describe the prevalence and risk factors of diabetic retinopathy （DR） in patients with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus （T2DM） in permanent residents aged 40 years and older in Hengli town, Dongguan city.Methods A population-based cross-sectional study was conducted. A total of 8 952 （eligible participants） Han Chinese aged 40 years and older from 16 villages and a community participated in the census of diabetes. Participants underwent standardized interview, physical and ocular examinations including： general message, social and economic situation, the questionnaire of diabetes and diabetic retinopathy, anthropometry, laboratory examination. All the DM patients received fundus photography in order to calculate and analyse the prevalence and risk factors of DR in newly diagnosed T2DM.Results Of 11 181 eligible persons, 8 592 were examined, and response rate was 80.06%. 1 072 patients were newly diagnosed T2DM, accounting for 71.09%, and the average age was 58.94±7.74 years. The age and gender standardized prevalence of DR in newly diagnosed T2DM was 12.64%. In the logistic multivariate analysis, factors that were significantly associated with DR in newly diagnosed T2DM were male and higher glycosylated hemoglobin.Conclusions The prevalence of DR in newly diagnosed T2DM was 12.64% in Hengli town, Dongguan city. There is a strong requirement for early screening for DR in newly diagnosed T2DM to reduce blindness resulted from diabetic retinopathy, especially paying attention to men and higher glycosylated hemoglobin T2DM.

Key words: diabetes mellitus; diabetic retinopathy; epidemiology; prevalence; risk factors

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）是糖尿病（diabetes mellitus, DM）患者最常见的微血管并发症之一, 是全球范围内青壮年劳动力人群的首要致盲原因, 西方国家老年患者双眼盲主要原因之一[1, 2]。随着中国经济的快速发展、平均寿命的延长和生活方式的改变, DM患病率不断增高, 由1994年的2.5%增高至2007年的9.7%[3, 4], 预计到2030年, 中国DM患者人数将由2010年的4 315.7万增加至6 225.3万[5]。

由于DM及其视网膜病变发生率高、波及范围广、发病机制复杂、后果严重、治疗棘手, 因此诸多国家和地区都积极开展针对DM患者群体的流行病学研究工作, 以了解DR的发生率、分布特点及其相关危险因素, 最终为制定有针对性的公共预防控制措施提供科学依据。以人群为基础的流行病学研究显示[1, 2, 6, 7, 8, 9, 10], DR的患病率具有显著的地区和种族差异。而对DM患者定期眼科检查, 早期发现、早期治疗是有效减少DR引起视力损伤的有效途径。然而生活在中国农村地区的居民, 医疗卫生条件较差, 缺乏必要的健康意识和定期体检, 不能及时诊断DM, 发现糖尿病时可能已经合并DR病变。国外的一些研究也证实新诊断2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）患者中DR患病率为1.9%~37.3%[11, 12]。因此, 我们统计分析广东省东莞市横沥镇开展“ 东莞眼病研究” 的数据, 以期获得该地区新诊断T2DM患者DR的患病率及危险因素, 为DR的发生提供一定的病因线索。

1 资料与方法
1.1 调查地点、对象和调查成员

“东莞眼病研究”调查地点位于广东省东莞市横沥镇，东莞市位于广东省南部，是珠江三角洲的三个中心城市（广州、东莞和深圳）之一。横沥镇位于东莞市东部，位于珠江三角洲中心区域。东莞市横沥镇1个社区和16个行政村全部列入普查范围。调查对象为40岁及以上横沥镇户籍居民，并且在横沥镇居住3年及以上。排除标准：横沥镇流动人口，横沥镇户籍非常住人口（在横沥镇居住不足3年），因工作、生活等原因在调查期间未在横沥镇居住的户籍居民（如外出务工、移居香港或海外），因严重疾病（如恶性肿瘤、严重精神疾患）不能参与或配合调查的户籍居民，电话联络无应答的户籍居民（电话联络无应答是指在1周内不同日期不同时间5次电话联络无人接听）。横沥镇公安分局提供的人口基线资料显示，40岁及以上横沥镇户籍居民共15 987人，排除上述不符合标准的人员后，最终确定应参加本次调查的总人数为11 181人。

1.2 调查方法和流程

本研究于2011年9月至2012年3月对广东省东莞市横沥镇40岁及以上村民进行DM和DR普查, 普查前进行以下准备工作：调查人群确定、调查表和调查问卷的设计、检查方法和诊断标准的确定、软件的开发、工作人员培训、宣传和动员、预调查, 最终确定流行病学调查流程。

以现场调查为主, 采取集中调查的方式, 包括居民基本信息登记、问卷调查、身体测量、实验室检查和眼科专科检查5部分内容。

1.2.1 居民基本信息登记 主要包括姓名、性别、民族、出生年月、婚姻状况、生育情况、在横沥居住时间、文化程度、职业、家庭人均月收入、烟酒嗜好、相关疾病家族史、既往史等。

1.2.2 问卷调查 包括DM高血压危险因素问卷、眼病意识和治疗意识问卷、生存质量和视功能问卷等。问卷调查由经过统一培训的调查员以面对面询问的方式进行。

1.2.3 身体测量 包括体质量、身高、腰围、臀围和坐位血压测量（对高血压或可疑患者不同时间进行坐位、仰位和立位测量）。肥胖按全身性肥胖即体质量指数（body mass ixdex, BMI）、中心性肥胖即腰臀比（waist-to-hipratio, WHR）两个方面反映。BMI用体质量公斤数除以身高米数平方得出[BMI=体质量（kg）/身高2（m2）]; WHR为腰围和臀围的比值。

1.2.4 实验室检测 第一阶段初步筛查DM患者：调查前5个村居民, 采集所有调查对象空腹静脉血。检测指标包括空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin, HBA1c）、血脂4项（血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）等。第二阶段进一步筛查DM患者和检测肾功能（血肌酐、尿素氮、尿酸）：①无DM症状但血糖检测指标第一阶段达到DM诊断指标者采集调查对象空腹静脉血, 检测空腹血糖和/或糖化血红蛋白; ②FPG 6.1~7.0 mmol/L, 糖化血红蛋白< 6.5%; 或FPG< 6.1 mmol/L, 糖化血红蛋白 6.0~6.5 mmol/L者（不包括有DM史的患者）进行葡萄糖耐量实验（oral glucose tolerance test, OGTT）检测; ③调查前已确诊DM者仅做第一阶段检查及肾功能检查。

其他11个村和1个社区进行第一阶段筛查DM患者：采集所有调查对象空腹静脉血。检测指标包括FPG、糖化血红蛋白、血脂4项（血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、无DM病史者行OGTT检查等。第二阶段, 有DM病史患者检测肾功能。

1.2.5 眼科专科检查 所有受检者均予眼科专科检查, 包括裸眼视力、日常生活视力、日常生活视力低于0.8验光检查（日本NIDEK公司, ARK-700A）、最佳矫正视力、非接触眼压测量（日本Topcon公司, AT80）、裂隙灯生物显微镜眼前段检查、瞳孔对光反射、裂隙灯下前置镜检查, 对于眼底窥不清或者最佳矫正视力< 0.7不能用角膜和晶状体疾病解释的患者予复方托吡卡胺眼水散瞳行眼底检查。对于诊断为DM的患者横沥医院行眼底照相（Zeiss VISCAMPRO NMTM免散瞳眼底照相系统）, 对于眼底模糊的患者散瞳行眼底照相。

1.3 DM和DR诊断标准

DM诊断采用美国糖尿病协会（2010）诊断标准[13], DR和糖尿病性黄斑水肿的诊断和分期采用2002年悉尼国际眼科学会议制订的新的DR国际分型标准[14]。

1.4 资料处理和统计学处理方法

所有数据统一录入PhysExam软件, 以Excel表格形式导出。采用SPSS16.0和SAS9.1.3统计软件进行统计学处理。对于定性指标, 用频数及百分率进行统计描述, 等级资料采用秩和检验; 正态计量资料以均数± 标准差表示, 两独立样本均数比较用t检验, 两独立样本率比较用􀱽2检验。根据2010年第6次全国人口普查广东省40岁及以上性别年龄构成数据对DR患病率进行标准化[15]。在对年龄和性别进行调整后, 我们构建Logistic回归模型进行DR危险因素的优势比（odd radios, OR）和95%置信区间（confidence intervals, CI）的估算。多因素分析选取单因素有统计学意义的变量, 在调整性别、年龄后, 运用逐步回归法对单因素有统计学意义的变量进行筛选。检验标准为α =0.05, 以P≤ 0.05为差异具有统计学意义。

1.5 质量控制

预调查中对眼科医师和调查员进行一致性检查, 在调查前培训、现场调查、问卷调查、资料整理和录入各阶段进行质量控制。

2 结 果
2.1 参与糖尿病筛查的应答率和人群特征

根据户籍资料及纳入和排除标准, 确定应参加本次调查的人数为11 181人, 实际参加眼科和内科检查者共8 952人, 应答率为80.06%, 全部为汉族, 平均年龄（55.31± 11.44）岁, 男性3 594人（40.1%）, 女性5 358人（59.9%）。与未参加检查者比较, 参加检查者的平均年龄相对较小, 主要集中在40~69岁年龄段（87.25%）, 80岁及以上参加者明显较少; 女性参加者多于男性（见表 1）。参加调查的人员中农民最多, 占48.4%, 极少数为公职人员（1.9%）; 绝大多数人员仅具有小学和初中教育水平（77.2%）, 仅有1.1%的人接受了大学及以上教育。

表1 实际参加检查者与未参加检查者的基本资料比较
2.2 新诊断T2DM患病率及患者特征

通过询问病史和进行FPG、糖化血红蛋白和OGTT检查共筛查出DM患者1 508人；通过电话问卷调查，筛查出69人有DM病史，DM患病率为17.62%。1 508名DM患者中新诊断T2DM患者1 072人（71.09%），全部为2型糖尿病，其中男性432人（40.30%），女性640人（59.70%）；平均年龄（58.94±7.74）岁；农民549人（51.21%），627人（58.49%）仅接受小学以下教育或为文盲。

2.3 新诊断T2DM患者DR患病率

新诊断T2DM患者1 072人获得935份眼底照片（排除未接受眼底照相和屈光间质浑浊等原因不能准确判断DR病变者）, 共筛查出DR患者108名, 患病率为11.55%, 根据2010年第6次全国人口普查广东省40岁及以上性别年龄构成数据进行标准化后[18], DR患病率为12.64%。其中增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy, PDR）患者2人, 患病率为0.21%, 非增殖性糖尿病视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy, NPDR）患者106人, 患病率为11.34%, 其中轻度、中度和重度NPDR患者分别为79人、18人和9人, 患病率分别为9.46%、1.93%和0.96%。新诊断T2DM患者中NPDR占多数, 为98.15%（106/108）。1 508名DM患者中, 可分析眼底照片1 310份, 筛查出DR患者235人, DR患病率17.94%, 标准化后为18.20%。有DM病史患者375名（眼底照片可判读）筛查出DR患者127名, 患病率为33.87%, 标准化后为32.87%。

2.4 新诊断T2DM患者DR危险因素分析

分别采用独立样本t检验、χ2检验或F检验对新诊断T2DM患者中108名DR患者与827名非DR（non diabetic retinopathy, NDR）患者各项指标进行分析, 两组在性别、冠心病病史、肾功能衰竭病史、视网膜出血/渗出/视乳头水肿和高血压病史有差异, DR组在高血压病程、身高、体质量、BMI、腰围、臀围、体表面积、平均收缩压、平均舒张压、FPG、糖化血红蛋白和餐后2小时血糖高于NDR组, 两组比较差异有统计学意义（P< 0.05）, 具体见表2。DR和NDR组在吸烟、饮酒、血脂、血肌酐和尿酸差异无统计学意义（P> 0.05）。新诊断T2DM患者中DR患者与NDR患者相比, 男性较多, 心功能衰竭、糖尿病肾病和视网膜出血患病率较高, 同时具有较大BMI、较大腰围、较大臀围、较大体表面积、高血压和高血糖等特点。

以是否发生DR为应变量, 以单因素分析结果具有统计学意义的指标为自变量进行Logistic逐步回归分析, 结果显示男性和糖化血红蛋白是影响新诊断T2DM患者发生DR的独立危险因素（见表3）。即男性、血糖控制不良的新诊断T2DM患者发生DR风险高。男性DM患者发生DR风险是女性的2.49[95%CI（1.587~3.906）]倍; 糖化血红蛋白< 6.5%的DM患者是≥ 6.5%DM患者发生DR风险的2.072倍[95%CI（1.266~3.391）]。

3 讨 论

本研究在广东省东莞市横沥镇针对危害大、患病率高、并发症多的DM进行流行病学调查, 进而分析新诊断T2DM患者DR患病率及其危险因素, 结果显示40岁及以上新诊断T2DM患者DR患病率为12.64%; 男性和糖化血红蛋白是影响新诊断T2DM患者发生DR的独立危险因素。

国内外研究显示在中东和地中海区域新诊断T2DM患者中DR患病率为1.9%~37.3%[11, 12], 由于调查时间、地域种族[3, 16]、生活方式和饮食结构、DM和DR调查方法和诊断标准的差异, 导致不同调查之间DR患病率无法进行直接比较。与以中国人群为研究对象的调查相比, 本研究新诊断T2DM患者中DR患病率（12.35%）低于中国邯郸（33.5%）、台湾（28.3%）和香港（21.9%）地区的研究[17, 18, 19], 结果的差异可能与DM诊断标准以及调查时间不同有关。本研究根据病史、FPG、糖化血红蛋白和OGTT指标依据2010年美国糖尿病协会提出的DM诊断标准进行综合诊断, DM漏诊率低。此外, 邯郸、台湾和香港调查研究时间较早, 近些年东莞经济高速发展, 人民生活水平和卫生条件得以改善, 当地居民有条件接受定期医疗服务。因此, 本研究较早期以单独使用FPG作为诊断指标的DM调查, 由于减少了DM的漏诊, 所获得的DR患病率相对较低。需要注意的是本研究中仍然有超过十分之一的新诊断T2DM患者出现了DR病变, 严重者已经发展成为增殖性DR病变, 因此, 我们建议对于新诊断T2DM患者及时进行DR筛查, 以减少DR所导致的视力损伤。

本研究进一步证实糖化血红蛋白是新诊断T2DM患者DR发生的独立危险因素。糖化血红蛋白反映DM患者血糖的控制水平, 是影响DR发生发展的可调控的重要危险因素。据报道, 高血糖通过诱发一系列的生化代谢异常造成周细胞和血管内皮细胞的损害, 血-视网膜屏障的破坏, 继而导致毛细血管管腔狭窄和血流改变, 促使DR的发生发展。具有里程碑意义的DR临床研究, UKPDS和DCCT研究证实, 严格控制血糖能够降低糖尿病患者DR发生发展的风险[20, 21]。因此, 对于新诊断的T2DM患者, 早期控制血糖对于降低DR发生风险至关重要。

性别对于DR发生发展的影响尚存在争议[9, 22, 23]。本研究结果显示男性较女性T2DM患者DR患病率高, 与LALES和印度Chennai农村研究一致[22, 23]。新加坡马来人眼病研究却认为与男性相比[9], 女性中度NPDR、重度NPDR、PDR和威胁视力的DR患病率较高。DR的发生是否与吸烟、饮酒和激素水平等有关有待于进一步大样本研究证实。

本研究是针对东莞市横沥镇40岁及以上常住户籍居民开展的一项以人群为基础的横断面流行病学调查研究。研究中除采集基本信息和进行眼科检查外, 同时还进行了身高、体质量、腰围、臀围、血压、血糖（包括FPG、糖化血红蛋白和OGTT）、血脂、肾功能等较全面的全身检查以及内科和眼科问卷调查, 为评价DR与全身状况之间的关系、评估疾病发生的危险因素、发现高危人群提供了客观、详实、准确的数据。由于本研究是横断面流行病学调查, 具有其固有的缺陷, 仅能为新诊断T2DM患者DR发生提供一定的病因线索, 我们期望通过进一步随访或实施前瞻性研究确定DR发生的病因, 为DR防治提供新的线索和证据。

表2 新诊断T2DM患者DR单因素分析

综上所述, 广东省东莞市横沥镇40岁及以上居民中新诊断2型糖尿病患者糖尿病视网膜病变患病率为12.64%, 建议对新诊断2型糖尿病患者进行早期眼底筛查, 尤其需要关注男性和糖化血红蛋白异常患者, 以减少糖尿病视网膜病变引起的视力损伤。

表3 新诊断T2DM患者中DR发生的多因素Logistic回归模型分析

The authors have declared that no competing interests exist.

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