现阶段按危险度分型的治疗策略可使儿童急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）临床治愈率达80%~90%, 仍有15%~20%患儿终将复发。进一步提高化疗强度很难提高疗效, 而且可能增加严重毒副作用导致死亡。因此, 明确白血病细胞特有的基因组学及遗传学改变, 动态调整危险度分组, 联合应用靶向药物治疗, 将有助于克服白血病细胞耐药, 避免复发。酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼联合化疗在儿童ph（+） ALL中的应用是靶向治疗的典范。通过基因表达谱芯片检测发现, 调控B细胞发育过程的一些重要基因如IKZF1、TCF3、EBF1、PAX5、VPREB1等, 如具有不同程度缺失或突变, 将导致其对白血病化疗主要药物左旋门冬酰氨酶和柔红霉素耐药, 但常规白血病分型中, 并未发现明显染色体异常, 临床上治疗反应及复发率却与BCR/ABL（+）亚型类似, 缓解率低, 复发风险高, 因此被命名为BCR/ABL样ALL, 需按高危ALL治疗, 如染色体检查为超二倍体（2n）≥ 50, t（12; 21）/TEL/AML1, 则预后良好^{[1, 2]}。

多中心研究表明, ALL对早期治疗的反应具有重要的预后价值及临床指导意义。早期治疗反应评估包括泼尼松敏感试验、诱导缓解治疗中期及结束时的治疗反应。泼尼松试验敏感, 诱导治疗中期及结束时微小残留病灶（minimal residual disease, MRD）阴性, 则预后良好。如诱导缓解结束至巩固治疗后MRD仍呈高水平, 则预后不佳, 需接受更为强烈化疗或异基因造血干细胞移植。Vora等根据诱导缓解治疗结束时MRD> 0.01%进一步随机分层, 接受标准化疗或强化治疗（额外接受8剂聚乙二醇化左旋门冬酰胺酶、18剂长春新碱、无叶酸解救的剂量逐渐上调的静脉用MTX化疗）, 随访70个月后, 加强化疗组5年无事件生存率（event-free survival, EFS）达89.6%, 优于标准治疗组的82.8%, P< 0.05, 但强化治疗组并发胰腺炎、甲氨蝶呤（Methotrexate, MTX）相关黏膜炎发生率较高^[3]。

药物代谢酶基因多态性与抗肿瘤药物活性、毒性及致第二肿瘤高度相关, 不同患者对药物的敏感性和抵抗性存在明显差异。在药物基因组学等新技术推动下, 抗肿瘤药物的疗效、毒性反应预测及预后判断分子标志物研究取得了相当进展。大剂量MTX是儿童ALL治疗的主要药物, 对于中枢神经系统白血病和睾丸白血病防治有不可替代的作用。MTX代谢相关酶叶酸聚谷氨酸合成酶（folypolyglutamate synthetase, FPGS）是MTX代谢关键酶分子, 能催化进入细胞内的MTX进一步合成MTX多聚谷氨酸盐（MTX polyglutamate, MTXPG）而发挥疗效, FPGS活性降低可导致细胞内MTXPG浓度降低。研究发现FPGS基因A22G多态性和儿童ALL B细胞型的预后及毒副作用相关, 基因型为A/G及G/G的患儿总体生存率下降^[4]。而直接测定巯嘌呤代谢相关酶硫嘌呤甲基转移酶活性（thiopurine methyltransferase, TPMT）给予目标剂量化疗药物, 以维持白细胞2.0× 10⁹/L~3.0× 10⁹/L, 可提高维持治疗的效果, 降低毒副作用^[5]。但TPMT基因同样存在多态性, 有人种差异, 广泛检测用于临床目前国内还存在一定困难。

儿童急性髓性白血病（acute myelogenous leukemia, AML）的5年EFS约为50%, 和ALL相比仍有较大差距。AML各亚型中：M3伴t（15; 17）, M2伴t（8; 21）, inv16, M5伴t（9; 11）, 婴儿AML, M7伴t（1; 22）, Downs综合征AML, NPM1（+）不伴有FLT-ITD（+）, 预后良好, 被认为是低危AML; 而骨髓异常增生综合征（myelodysplastic syndromes, MDS）相关AML或治疗相关AML, M0, M6, M7除外Downs或伴t（1; 22）, 复杂核型AML, AML核型为-7/7q-, 5q-, t（6; 9）, t（16; 21）, 被认为是高危AML, 需进一步造血干细胞移植才有治愈可能。但无论白血病特征或宿主情况, 和ALL一样, AML对治疗的反应是评估疗效的金标准, St. Jude儿童研究医院AML02方案治疗的结果为, 5年DFS 63.5%± 4.6%, OS 72.1%± 4.2%。诱导缓解1疗程后, 如MRD（-）, 5年DFS为75.3%± 5.5%, 5年OS为81.4%± 4.9%; 如 MRD（+）, 5年DFS为38.9%± 7.4%, 5年OS为52.9%± 7.4%, 差别显著, 诱导缓解2疗程后也得到类似结果。早期MRD水平提示白血病细胞对化疗的敏感性, 是AML独立的重要预后因素, 应根据MRD水平重新确定临床危险度分组及治疗方案, 包括是否接受靶向治疗及异基因造血干细胞移植^[6]。AML02方案疗效明显优于目前其他方案所报道疗效, 除依据MRD及时调整危险度分组, 还与治疗剂量强度高相关, 但需足够经济基础和及时支持治疗才能保证方案的实施。儿童AML的临床治愈标准是患者及家属普遍关心的问题。Rubnitz 等分析儿童AML在不同年代完成治疗后的复发情况, 结果提示在1976-1991年、1991-1997年、2002-2008年间治疗后如持续完全缓解4年, 其复发率分别为1.7%、2.9%、0.9%, 因此认为AML持续完全缓解4年可视为临床治愈^[7]。

儿童急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）的临床表现为外周血和骨髓中异常早幼粒细胞白血病细胞聚集, 纤维蛋白原减少, 出凝血功能混乱, 易发生颅内等重要脏器出血而致早期死亡。儿童APL较少见, 多借鉴成人经验处理。维A酸和砷剂的应用使APL成为目前最容易治愈的白血病。方案的设计大都包含蒽环类抗肿瘤药物的反复应用及大剂量阿糖胞苷巩固化疗, 如何减少蒽环类抗肿瘤药物相关的心脏毒性及可能继发ALL或MDS是大家普遍关心的问题。Zhu等的初步研究表明, 20例低危患者联合应用口服砷剂和维A酸诱导缓解治疗及随后两者交替维持治疗, 方案不含任何化疗药物, 经济有效, 可不需住院治疗。平均血液学缓解时间为29.5天, 用药3个月、6个月分子生物学缓解率达65%、100%, 疗效令人鼓舞。2例并发维A酸诱导分化综合征, 3例并发3~4度肝功能损害, 10例患者门诊治疗, 诱导缓解后全部门诊治疗, 大大地节约了医疗资源^[8]。多中心随机研究正在进行中, 结果令人期待。

儿童慢性髓系白血病（chronic myelocytic leukimia, CML）的临床特点和成人相似, 主要表现为乏力、肝脾肿大, 95%患者存在t（9; 22）及长度为210 kb BCR/ABL融合基因, 伊马替尼的应用改变了CML的治疗进程, 患者短期内可达到血液学、细胞遗传学及分子生物学缓解, 耐受性好, 疗效明显优于过去的治疗方案。但伊马替尼原则上不能治愈CML, 只能使患者尽量处于慢性期。指南推荐, 慢性期CML一旦确诊且BCR/ABL（+）, 即开始予伊马替尼340 mg/（m²· d）治疗, 持续治疗并且每3个月通过定量PCR检测疾病状态, 根据治疗反应确定是否需换用达沙替尼或进一步的异基因造血干细胞移植^[9]。但无论伊马替尼或达沙替尼, 费用都昂贵, 儿童患者不可能像成人患者一样终生应用, 我国多数家庭经济能力有限, 且随着治疗时间延长, 一旦出现耐药, 将无力更换为昂贵的二代酪氨酸激酶抑制剂。所以对于儿童CML仍将异基因造血干细胞移植作为儿童CML首选治疗措施。

朗格罕氏组织细胞增生症是一种少见的单核巨噬细胞系统疾病, 临床异质性很大, 临床可表现为单一部位、单一系统到多脏器功能受累, 可表现为自限性过程、慢性反复发作或多脏器功能损害迅速恶化死亡。近年来通过磁共振成像发现, 中枢神经系统受累表现比预计多, 之前并未引起注意, MRI表现为假性肿瘤样病变或神经系统退行性病变, 患者可并发尿崩症、构音困难、吞咽困难、步态失调甚至行为异常。颅面骨包括颞骨、蝶骨、筛骨、颅底骨质如受累破坏, 则为并发中枢神经系统受累高危因素, 既往认为手术切除即可, 目前认为上述部位即使单一系统骨受累, 也应接受全身系统治疗, 对于神经系统退行性病变, 须早期持续接受静脉注射免疫球蛋白才能防止病变进展^[10]。

随着医学进步及多学科联合诊治模式的实施, 儿童恶性肿瘤的临床治愈率有大幅提高。随着儿童患者逐渐长大成年, 肿瘤综合治疗后生理、心理效应及其对工作、家庭、社会适应能力的影响日益受到重视。儿童肿瘤治疗方案的设计, 不仅要充分考虑到其治愈率, 还应重视其远期毒副作用。由于长期治疗, 不仅对脏器功能带来损害, 患儿长大成年后, 对癌症认识增多, 担心疾病复发而致死亡, 加上经济负担, 学业中止、就业压力增大易出现焦虑、忧虑、恐惧、自闭, 重返社会困难, 严重影响其心理功能及生存质量。对儿童肿瘤长期生存质量调查分析发现, 女性、自尊心下降、失业、严重晚期并发症是其生活质量下降的主要原因^[11]。因此, 心理疏导、家人和社会支持对提高儿童肿瘤患者生活质量非常重要。