所谓较高危骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome, MDS）是指按MDS国际预后积分系统（International Prognostic Scoring System, IPSS）中危-2和高危患者。老年急性髓系白血病（acute myelocytic leukemia, AML）, 其中“ 老年” 的年龄界限在不同文献中所用标准不尽一致, 55岁、60岁和65岁, 但以取后两个界定较多。

患者的治疗方案制定主要由两方面的因素来决定, 其一是疾病相关因素, 其二是患者自身的因素^[1]。较高危MDS患者由于具有MDS固有的病理生理特征— — 骨髓衰竭, 即骨髓残存的正常造血干细胞数量减少, 此外, MDS是一种主要见于老年人的疾病, 那些老年MDS还存在由于生理性衰竭导致的正常干细胞数量较少。老年AML患者在白血病发病前有前驱血液病史者更常见, 而且主要为MDS病史, 老年AML患者骨髓生理性衰竭也存在正常干细胞数量较少、化疗致骨髓抑制后再生恢复能力减弱、抑制期相关并发症发生率增加。一般来说, 随着年龄的增大患者合并疾病的几率也随之增高, 即使无明显脏器并发症, 70~75岁后许多脏器的生理功能（如肾小球滤过率、免疫应答反应等）开始减弱, 许多药理学参数发生改变, 治疗相关毒性增加。由于年龄和合并疾病是影响治疗方案选择的两大患者自身因素, 故此, 有些临床试验入组患者常同时包括较高危MDS和老年AML。

较高危MDS患者的治疗目标是杀灭恶性克隆, 恢复正常造血功能, 以延迟疾病进展和延长生存期。非造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）治疗选择包括最佳支持治疗、化疗和去甲基化药物治疗^{[2, 3]}。常用化疗方案有AML样标准剂量联合化疗[阿糖胞苷（cytosine arabinoside, Ara-C）联合蒽环类或蒽琨类药物]和低剂量单药或联合化疗, 后者主要有以小剂量Ara-C[Ara-C 10 mg/（m²· 次）, 皮下注射, 每12小时一次, 第1~14天]为基础的方案, 如CAG方案[Ara-C用法同前; 阿克拉霉素（ACR）5~7 mg/（m²· d）, 静脉注射, 第1~8天; 粒细胞集落刺激因子（G-CSF）200 μ g/（m²· d）, 皮下注射, 第1~14天。当中性粒细胞绝对值计数（ANC）> 5× 10⁹/L或白细胞（WBC）> 20× 10⁹/L时, G-CSF暂停或减量]和HAG方案[高三尖杉酯碱（HHT）2 mg/d, 静脉注射, 第1~8天; Ara-C和G-CSF用法同CAG方案]。阿扎胞苷和地西他滨已被欧美国家推荐为较高危MDS患者的一线治疗药物^{[2, 3, 4]}。阿扎胞苷的推荐给药方案为：75 mg/（m²· d）, 皮下注射, 连用7天, 4周为1疗程, 如果患者无不可耐受的不良反应或出现疾病进展, 至少应使用6个疗程。地西他滨的推荐使用方案为：20 mg/（m²· d）, 持续静脉滴注1小时以上, 连用5天, 4周为1疗程, 至少应使用3~4个疗程。有效的患者维持治疗很重要, 如果患者无不可耐受的不良反应或出现疾病进展就应坚持治疗。

目前关于老年AML的诱导治疗有以下几种选择^{[4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]}：①强化疗：采用类似年轻患者的方案, 主要为Ara-C 100 mg/（m²· d）7天+DNR 45 mg/（m²· d）或50 mg/（m²· d）3天或4-去甲氧柔红霉素（IDA） 6~12 mg/（m²· d）3天。目的是争取达到完全缓解, 改善生存期。②减低剂量的化疗：如DNR剂量30 mg/（m²· d）3天取代DNR 45 mg/（m²· d）或50 mg/（m²· d） 3天, 小剂量Ara-C或以小剂量Ara-C为基础的CAG方案和HAG方案。力争达完全缓解或部分缓解, 延长生存期; 而且可以减少危险、降低费用。③姑息治疗：支持治疗± 中等强度的化疗。目的不是诱导缓解, 而是为了缩短住院周期、改善生活质量。④表观遗传学治疗：地西他滨已被批准用于老年AML的治疗, 阿扎胞苷治疗AML也有诸多临床试验。

一个较高危的MDS患者, 年龄< 60岁, 有HLA相合供者的患者, 如果患者一般状况较好应争取尽早施行异基因HSCT。如果患者不适合HSCT, 一般状况较差且合并疾病指数分组属高危组的老年患者, 最佳支持治疗是首选治疗方案甚至是惟一治疗选择。其他患者是选择AML样化疗还是小剂量Ara-C为基础的CAG方案和HAG方案还是地西他滨或阿扎胞苷治疗, 由于迄今尚无头对头的临床试验研究, 尚未取得共识, 但回顾性分析结果表明, AML样化疗与地西他滨或阿扎胞苷相比, 尽管AML样化疗的完全缓解高于去表观遗传学治疗药物, 但由于其治疗相关死亡率显著增高, 因此, 去表观遗传学治疗药物治疗较AML样化疗能明显延长患者的总体生存期。

年龄< 65岁或70~75岁且身体状况良好、细胞和分子遗传学分组为好的AML患者可以考虑强化疗。Latagliata等提出了老年AML强化疗的排除标准：①年龄超过75岁; ②临床状况评分≥ 3分; ③患有需治疗的活动性心脏病或心功能异常（左心室射血分数< 50%）; ④肝或肾功能异常：血肌酐或血清胆红素和/或谷丙转氨酶升高1.5~4倍; ⑤有些临床试验中, 有MDS病史或其他前驱血液病史者需排除, 尤其是MDS病史超过6个月者。不适合强化疗的老年AML患者, 年龄> 65岁且身体状况评分> 2或年龄> 80岁应选择姑息治疗或最佳支持治疗, 其他患者可选择小剂量Ara-C为基础的CAG方案和HAG方案或地西他滨治疗。关于地西他滨的给药方案, 现有临床试验结果表明, 20 mg/（m²· d）, 持续静脉滴注1小时以上, 连用10天较连用5天疗效要好。

现今, 在我国以下二点亟待引起重视：①合并疾病的评估。国际上合并疾病评估常用的积分模型主要有四种：Charlson合并疾病指数（CCI）、成年人合并疾病评估27项（ACE-27）、造血干细胞移植合并疾病指数（HCT-CI）和MDS合并疾病指数（MDS-CI）, 在给一个患者制定治疗方案前选用这些合并疾病积分模型对患者合并疾病进行评估应列为常规。②以小剂量Ara-C为基础的CAG方案和HAG方案在我国应用较为广泛, 但缺乏多中心前瞻性临床试验, 因此, 不能作为高等级循证医学证据。