Hasserjian RP, Campigotto F, Klepeis V, et al. De novo acute myeloid leukemia with 20-29% blasts is less aggressive than acute myeloid leukemia with 30% blasts in older adults： A bone marrow pathology group study[J]. Am J Hematol, 2014, 89（11）：e193-e199.

1b。

• 基于对20%~29%原始细胞患者以诱导化疗为普遍做法的多个研究表明难治性贫血伴原始细胞增多转变（refractory anemia with excess blasts in transformation, RAEBT）患者诱导治疗后的结局与大于30%原始细胞的急性髓性白血病（acute myeloid leukemia, AML）患者相似, 2001年FAB将RAEBT归入AML范畴。

• 需要明确是否初诊RAEBT患者临床特征与30%原始细胞的AML（AML30）相似, 低原始细胞数是否为老年AML的一个独立预后因素。

比较初诊RAEBT、AML30%以及原始细胞10%~19%的高危组骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syridrome, MDS）（RAEB2）的临床、病理学和遗传学特点。

• 研究方法：回顾性临床研究。统计学采用确切概率法、秩和检验、多变量Cox回归分析。

• 研究对象：从2004年1月1日起新诊断AML的大于50岁的患者。有细胞毒药物治疗、放疗或MPN病史, 以及存在t（15; 17）、inv16或t（8; 21）染色体异常的患者均排除在外。涂片不合格, 但可经骨髓活检确定原始细胞> 20%, 或经两个以上专业人员可区别20%~30%及30%原始细胞的也可入组。

• 评价指标：临床特征、染色体核型、总生存期（overall survival, OS）。

• 干预措施：支持治疗（生长因子、类固醇、羟基脲）、低剂量治疗（来那度胺、低剂量阿糖胞苷、其他细胞毒临床试验药物）、去甲基化药物、诱导治疗（使用蒽环类+阿糖胞苷的标准诱导治疗）、异基因造血干细胞移植。

患者的临床及细胞形态特征见表1。

RAEBT患者的染色体核型明显不同于AML30, 其中包括有更高比例的UKMRC不良核型、异常核型、定义为AML-MRC的细胞遗传学改变, 而IPSS-R染色体风险组并无明显不同。RAEBT 的染色体核型风险情况与RAEB2相似。RAEBT、AML30的FLT3及NPM1突变情况见表2。

表1

表1

表1 患者的临床及细胞形态特征

表1 患者的临床及细胞形态特征

表2

表2

表2 RAEBT、AML30的FLT3及NPM1突变情况

表2 RAEBT、AML30的FLT3及NPM1突变情况

患者的治疗措施见表3, 生存情况见表4。

表3

表3

表3 RAEBT、AML30患者治疗方法

表3 RAEBT、AML30患者治疗方法

表4

表4

表4 RAEBT、AML30患者的生存情况对比

表4 RAEBT、AML30患者的生存情况对比

其中经骨髓病理估算原始细胞数诊断的8例RAEBT患者的中位总生存率优于19例AML30患者（P=0.01）。≥ 60岁患者中, RAEBT患者（111例）的总生存率优于AML30患者（271例）（P=0.005 1）; 在50~59岁年龄组, RAEBT患者（31例）的总生存率同样优于AML30患者（158例）（P=0.012 9）。

在单变量分析中, 任何类型的染色体核型异常和高危染色体核型积分组一样, 与更短的OS有关。UKMRC的中危染色体核型组, 与AML30组患者比较, RAEBT患者有更长的OS（P=0.000 5）, 然而在不良核型组中两者无显著差异。

UKMRC中危伴野生型FLT3的患者中, RAEBT组（n=57）对比AML30组（n=121）有较长的OS（P=0.001）。长生存同样见于UKMRC中危不伴NPM1突变（P=0.013）、不伴NPM1及FLT3突变（P=0.018）的RAEBT组患者。因仅有1例RAEBT患者存在NPM1突变, 故无需比较两组患者伴有NPM1突变的OS。

经过逐步的多变量Cox回归分析, 影响AML30及RAEBT组OS的独立预后因素包括AML组别（RAEBT或AML30）、血红蛋白水平（> 10.3 g/dL）、UKMRC风险组（中危）、异常染色体核型、任意时间的诱导治疗、异基因造血干细胞移植。由于较多的数据缺失, 所以多变量分析未包含FLT3、NPM1突变。

• 老年初诊AML患者低骨髓原始细胞数（20%~29%）提示良好预后。

• AML组别（RAEBT或AML30）、血红蛋白水平、UKMRC风险组、异常染色体核型、任意时间的诱导治疗、异基因造血干细胞移植是影响OS的预后因素。

对于骨髓原始细胞占20%~29%的AML患者, 既往FAB将其归为MDS-RAEBT。2008年WHO提出MDS和AML新的诊断标准, 将骨髓原始细胞≥ 20%定义为AML（原FAB白血病诊断标准要求骨髓原始细胞≥ 30%）, 从而将RAEBT从MDS中划分出去归为AML。对原始细胞5%~9%和10%~19%分别被分型为MDS-RAEB1和RAEB2。因此, 单从原始细胞数量上, 尤其是原始细胞在10%~30%这部分患者, 临床上很难界定是AML或MDS。然而, 除原始细胞数量外, MDS与原发性AML具有不同的生物学特性和不同的疾病过程, 对治疗的反应和预后也应该不同。针对原始细胞数量多（≥ 30%）和少（20%~29%）进行分组分层分析, 无疑可以帮助临床医生对这部分之前分类在MDS的AML患者有更好的理解。

这项来自美国骨髓病理协作组的研究, 回顾性分析了2004-2010年间571例年龄大于50岁的AML患者, 其中包括142例RAEBT、429例原始细胞≥ 30%的AML（AML30）, 同时还有151例RAEB2患者。重点是RAEBT组与AML30组比较。①临床特征：RAEBT组白细胞计数低, 血红蛋白、血小板计数相对较高; 白血病核型风险评估低中危（预后较好）在RAEBT组多见; FLT3、NPM1突变在AML30组更常见。②治疗方面：RAEBT组接受去甲基化药物诱导治疗多, AML30组接受高强度诱导化疗多; CR后接受自体造血干细胞移植的比例两组接近。③总生存：1年和4年的总生存两组分别是20.5个月 vs. 12.0个月和28.6% vs. 20.4%（P=0.003）。4年OS的差异主要体现核型评估的不同, 中危患者预后好, 高危患者在两组无差别。进一步多因素分析, 与OS相关的因素是RAEBT（P< 0.000 1）、血红蛋白（P=0.005）、核型评估（P=0.002）、正常核型（P=0.004）和诱导方案（P< 0.000 1）。提示骨髓原始细胞20%~29%的新发AML（RAEBT）属于预后良好的一个AML亚型。

本项研究整合了7个中心的临床数据, 入组人数达到722例（AML 571例）, 年龄定在50岁以上（MDS多发）, 同时剔除了继发AML等有可能影响结果分析的可能情况, 增强了数据的可信度。运用了恰当的统计学方法, 将RAEBT组与AML30组的临床特征、预后、治疗及与OS的关系进行分析, 是一篇具有一定说服力并能指导临床应用的文章。如本文提出了RAEBT在AML中的特殊地位, 即对于UKMRC核型预后分析为中危组、骨髓原始细胞20%~29%的AML患者, 预后较好; 其中低的FLT3、NPM1突变和去甲基化药物的使用可能是这组患者预后较好的直接原因。

由于是多中心临床数据进行回顾性分析, 涉及到原始资料的优劣等问题, 如记录缺失或不完整、治疗方案的不统一, 而使分析结论不一定可靠, 影响了对结果的判断。如能在现有结论基础上进行前瞻性研究, 即使病例数不是很多也能有很强的说服力。

值得一提的是, 骨髓原始细胞20%~29%的AML患者临床并不少见, 尤其是老年人, 目前大多数都采用标准的诱导化疗方案。尽管国内外都有中心在用含去甲基化药物的诱导方案, 但不像MDS有大宗的临床研究数据和循证医学证据。本文作者能够从常见的临床现象中发现科学问题, 并进行了尽可能完整的回顾性分析, 结论对临床治疗决策非常有帮助。同时也提醒我们临床医生, 在日常的诊疗工作中要善于发现问题、提出问题, 并用科学的方法分析和解决问题, 提高临床诊治水平。