对于T1G2（中危）cN0的阴茎癌患者, 推荐进行改良的腹股沟淋巴结清扫术^[11]。若原发灶为T1G3（高危）或者T2以上期别cN0的阴茎癌患者, 推荐进行根治性腹股沟淋巴结清扫术^[12]。在随诊过程中出现的腹股沟淋巴结大多数为转移性淋巴结, 应当行根治性腹股沟淋巴结清扫术。对于Tis、Ta期、T1G1期（低危）阴茎癌, 部分学者认为腹股沟淋巴结转移的几率较低, 建议密切随访观察^[11]。然而, Ornellas等^[13]的研究表明早期进行腹股沟淋巴结清扫阴茎癌患者的长期生存率高于等待观察腹股沟淋巴结出现转移后再进行清扫患者的总生存率, 推荐对所有期别阴茎癌患者均进行即刻腹股沟淋巴结清扫术。因此, 对于非浸润性、T1G1期阴茎癌患者是否需要进行即刻腹股沟淋巴结清扫术, 尚需更为详细的分层对照研究。

虽然对于cN1-2阴茎癌在切除原发病灶的同时是否同期进行腹股沟淋巴结清扫术尚有争议。目前倾向对于cN1-2阴茎癌在切除原发病灶的同时同期进行腹股沟淋巴结清扫术, 基于以下理由：

（1）约2/3的腹股沟淋巴结转移阴茎癌患者进行腹股沟淋巴结清扫术后可获治愈, 区域淋巴结清扫术可以避免肿瘤的进一步转移。

（2）随着电视内窥镜腹股沟淋巴结清扫术（video endoscopic inguinal lymphadenectomy, VEIL）的开展, 极大地降低了区域淋巴结清扫的并发症。

（3）已有较多的研究证实了早期进行腹股沟淋巴结清扫术的重要性; 延期区域淋巴结清扫术的患者, 当出现腹股沟或盆腔淋巴结肿大时, 即使再进行补救性的腹股沟淋巴结清扫术, 患者亦较少能获得治愈的机会。延迟进行腹股沟淋巴结清扫的阴茎癌患者的5年生存率为8%~42%, 即刻进行腹股沟淋巴结清扫的阴茎癌患者的5年生存率可达84%^[14]。

阴茎淋巴回流分为两组, 浅组引流阴茎皮肤及包皮淋巴。深组引流阴茎海绵体和龟头淋巴, 然后注入盆腔淋巴结。这些淋巴结引流存在复杂的交通, 具有相当大的不确定性。当单侧腹股沟淋巴结有2个或更多的淋巴结转移时, 对侧腹股沟淋巴结转移的几率高达30%^[15]。甚至当一侧腹股沟淋巴结有转移, 对侧腹股沟即使未触及肿大淋巴结, 其转移的几率亦高达50%。因此当单侧触及腹股沟肿大淋巴结时, 应当进行双侧腹股沟淋巴结清扫术, 但若无肿大淋巴结侧腹股沟淋巴结术中冰冻病理为阴性时, 建议仅行阔筋膜浅层的淋巴结清扫术。

当阴茎癌患者出现盆腔淋巴结转移时, 甚至是仅有1个盆腔淋巴结转移时, 患者的5年生存率均较低, 约为15%^[16]。Lopes等^[17]报道了13例病理证实有单个腹股沟淋巴结及髂血管旁淋巴结转移的阴茎癌患者的数据, 有38%（5/13）的患者通过进行腹股沟及髂血管旁淋巴结清扫术获得了长期生存（超过90个月）。这说明对于有髂血管旁淋巴结转移的患者, 通过髂血管淋巴结清扫术也有可能使患者获得长期生存。髂血管淋巴结清扫术在阴茎癌患者的生存中有着重要的作用。

如果腹股沟淋巴结无转移, 往往提示髂血管旁淋巴结无转移, 可不进行髂血管淋巴结清扫。当阴茎癌仅有1个腹股沟淋巴结内转移时, 是否进行髂血管旁淋巴结清扫术尚存争议。早期Horenblas等^[18]认为, 若阴茎癌仅有1个腹股沟淋巴结内转移时, 盆腔淋巴结转移的几率非常低, 可不行髂血管旁淋巴结清扫术。而近年认为只要存在腹股沟淋巴结转移, 则必须行盆腔淋巴结清扫术^[19]。在临床实际工作中, 由于确认腹股沟淋巴结转移为单发病灶和转移灶仅局限于淋巴结内较为困难, 故倾向于存在1个腹股沟淋巴结阳性时, 亦可进行盆腔淋巴结清扫术。当有2个腹股沟淋巴结存在转移癌时, 盆腔淋巴结转移的几率为23%, 而当有超过3个以上腹股沟淋巴结存在转移癌时, 盆腔淋巴结转移的几率为56%^{[17, 20]}。因此, 当腹股沟有2个或以上转移淋巴结和/或淋巴结外受浸润时, 可根据患者情况及手术入路选择同期或择期盆腔淋巴结清扫术。如果阴茎癌原发病灶为高度侵袭性的组织学类型（例如基底细胞样癌）或者p53强阳性表达, 若存在腹股沟淋巴结转移, 则进行盆腔淋巴结清扫术^[21]。盆腔淋巴结清扫术不仅可以为阴茎癌患者进行准确的病理分期, 而且可以较好地控制局部淋巴结转移情况。

VEIL是一门新兴的技术, 自2003年Bishoff等^[26]开展阴茎癌皮下内窥镜腹股沟淋巴结清扫术以来, 内窥镜以其微创性极大地避免了开放腹股沟淋巴结清扫术后高并发症的发生, 并且其淋巴结清扫效果与开放手术相当^{[27, 28]}。Master等^[29]对16例阴茎癌、恶性黑色素瘤、阴囊癌、派杰氏病等进行标准化的内窥镜腹股沟淋巴结清扫术, 每一侧腹股沟区均清扫出约10个淋巴结。仅1例患者术后出现局部血肿, 2例患者出现局部蜂窝织炎, 无皮瓣坏死等严重并发症发生。结论认为内窥镜下腹股沟淋巴结清扫术是可行的, 并将手术步骤标准化以便有利于教学。2006年巴西医生Tobias等^[28]对10例阴茎癌患者进行了腹股沟淋巴结清扫术的对比研究。其在患者一侧进行传统的开放腹股沟淋巴结清扫术同时在对侧进行VEIL。结果开放侧和腔镜侧所需的手术时间分别为92 min和126 min （P=0.000 2）。开放手术平均切除淋巴结9.7个（6~14个）, 电视内窥镜平均切除淋巴结10个（6~16个）（P=0.52）。术后并发症开放手术与腔镜手术的发生率分别为70%及20%（P=0.52）。但皮肤相关并发症开放手术与腔镜手术的发生率分别为50%及0%（P=0.017）。其研究表明VEIL显著地降低了腹股沟淋巴结清扫外科并发症的发生, 内窥镜手术患者能够早期拔除局部引流管, 早期下床活动, 减少了患者术后疼痛, 局部切口美观。而且, VEIL手术局部淋巴结清扫数目与开放手术相当, 局部引流管可更快拔除, 相关并发症更少, 术后恢复也更快^[30]。Sotelo等^[31]报告了14例阴茎癌患者进行VEIL, 亦未见局部并发症。Schwentner等^[9]对42例患者进行了62次操作, 其中28次是VEIL, 随访55.8个月, VEIL（136.3 min, 87~186 min）平均手术时间长于开放腹股沟淋巴结清扫术（101.7 min, 38~195 min）, 两组清扫淋巴结数目为7.2个 （2~16个, 开放组） vs. 7.1个（4~13个, 内窥镜组）, 阳性淋巴结数目分别为1.8个（开放组） vs. 1.6个（内窥镜组）。但是, 在内窥镜组, 罕见下肢水肿及切口二期愈合, 总并发症发生率为7.1%, 而开放组总并发症发生率 55.3%。其研究表明, 两种手术方式对肿瘤疗效相似, VEIL可以减少切口二期愈合和淋巴漏等并发症, 但内窥镜技术更具挑战性。

截止2012年, 全世界VEIL手术例数约150例^[32]。国内有少量病例报告, 国内最初由张秀杰等^[33] 于2010年9月开展阴茎癌VEIL手术, 2011年6月周学鲁等^[34]亦报告了1例阴茎癌VEIL手术, 唐勇等^[35]于2011年6月于国内首先报告阴茎癌利用腹腔镜经下腹皮下进行双侧腹股沟淋巴结清扫术以及同期进行双侧盆腔淋巴结清扫术。此手术采用了经下腹部手术入路, 与国外报告阴茎癌内窥镜腹股沟淋巴结清扫术相比较, 经下腹入路, 所利用的Trocar数量少, 有利于同期进行盆腔淋巴结清扫术, 具有创伤更小、更为便捷的特点。

最近, 机器人和单通道腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术也被应用到阴茎癌腹股沟淋巴结转移患者的治疗上。Saini 等^[36]认为, 机器人手术具有良好的三维成像系统及符合人体工程学的设计, 术者可以更加方便、精确地进行操作, 可降低术后并发症。

Tobias-Machado 等^[37]对1例45岁男性T2期阴茎鳞癌伴腹股沟淋巴结转移的患者右侧腹股沟行单通道手术, 而对左侧则行标准化腹腔镜淋巴结清扫手术, 在手术时间（100 min vs. 120 min）、术中失血量（50 mL）、淋巴结清除数目、术后疼痛等方面无明显差异, 但是单通道手术患者切口美容效果更好、更快恢复正常活动。但是由于机器人和单通道手术开展较少, 其疗效、并发症还需要进一步观察和随访。

上述结果均进一步肯定了VEIL具有微创、减少术后并发症的特点。但内窥镜手术在阴茎癌区域淋巴结清扫的应用仍存在以下问题：（1）由于阴茎癌应用内窥镜进行腹股沟淋巴结清扫开展的时间尚不长, 目前研究均为观察近期疗效, 其长期效果尚未明确, 仍需继续观察。（2）由于操作空间小, VEIL的技术要求更高, 有时候不得不停下等待超声水雾消散后重新获得新的视野方可继续进行手术。（3）泌尿外科医师必须熟悉解剖标志才能更好地进行手术, 取得较好的局部肿瘤控制率。VEIL更适合于熟悉腔镜技术并有开放腹股沟淋巴结清扫术经验的医生。（4）目前的内窥镜阴茎癌手术均采用经双下肢入路, 无法利用相同的Trocar口进行髂血管旁淋巴结清扫术, 同时, 由于采用双下肢入路, 每侧大腿均需置入3个Trocar口, 增加了患者的痛苦, 手术入路不够简练。

总之, 阴茎癌区域淋巴结转移的情况与患者的预后密切相关, 传统开放或改良的腹股沟淋巴结清扫术仍存在较多并发症及较高复发率。目前, VEIL的初步应用显示出可明显降低阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术后并发症的优势, 但该技术仍处于发展阶段, 尚有许多问题值得我们进一步探讨, 例如VEIL手术淋巴结清扫的范围?VEIL的标准手术方式该如何进行?VEIL的近期及远期疗效如何?VEIL能否替代ILND?机器人腔镜手术在腹股沟淋巴结中的应用等等仍需我们进一步研究。