1992 年Cuschieri等^[7]首次提出微创食管切除术 （minimally invasive esophagectomy, MIE）的概念, 开启了食管微创手术的新时代, 1995年DePaula等^[8]率先报道了12例腹腔镜食管癌切除手术, 1999 年Watson 等^[9]报道了2例患者从胸、腹腔镜联合（全腔镜）Ivor-Lewis食管癌手术后更短的住院时间和更快康复中获益, 2003 年Luketich等^[10]进一步报道了胸腹腔镜联合食管癌切除手术222例的初步研究结果, 提出不需要胸腹部小切口辅助, 全腔镜的食管癌手术比其他手术方式更具微创优势, 包括较低围手术期死亡率（1.4%）和较短住院时间（7天）等。食管微创手术的术式创新逐渐呈现“ 百花齐放” 的状况, 但必须遵循食管癌发病部位和严格的术前分期来把握手术指征, 对术前已经明确T4b（如中上段食管癌侵犯气管膜部, 或者中下段食管癌侵犯主动脉等）, MIE手术的禁忌证基本与开放手术一致。但由于食管癌手术本身复杂, 涉及全身脏器功能, 对手术操作技术要求较高, 因此MIE在安全性和疗效等方面仍不乏争议。关于食管癌MIE的安全性和可行性的探索, 2007年Smithers等^[11]回顾性分析了114例开放手术对比309例胸腔镜辅助手术及23例全腔镜手术的资料, 结果在围手术期并发症及手术恢复指标方面无明显差异。2012年Biere等^[12]首次发表胸腹腔镜食管癌手术的前瞻性研究结果, 也证实了微创食管癌手术安全性好、创伤小的特点, 而在淋巴结清扫方面两组并没有显著差异; Dantoc等^[13]的系统回顾分析发现, 开胸和MIE组术中淋巴结取样数分别为10（3~32.8）和16（5.7~33.9）, P=0.032, 微创组不但达到开放组的淋巴结清扫效果, 在技术成熟和操作熟练的基础上, 腔镜下手术可精细操作且视野良好, 在淋巴结清扫方面更具优势。

食管癌MIE术后长期生存的研究文献报道比较有限。Luketich等^[14]早期报道食管癌的1年生存率按分期分别为Ⅰ 期89%、Ⅱ a期80%、Ⅱ b期76%、Ⅲ 期63%、Ⅳ 期44%, 由于中位随访时间为20个月, 仍未有详细的3年和5年生存资料数据。Dantoc等^[13]的系统回顾分析表明, 5年生存率MIE为12.5%~63% 对比开放手术的16%~57% （P=0.33）, 差异无统计学意义。2015年Luketich等^[15]食管癌微创治疗的东部肿瘤协作组（E2202）最新的随访结果显示, 中位随访时间35.8个月, 3年生存率为58.4%（95%可信区间为47.7%~67.6%）。我国刘宝兴等^[16]的研究结果也表明, 3年生存率MIE为44.2% 对比开放手术的42.2% （P=0.954）, 无显著差异。综合国内外的研究^{[17, 18, 19, 20]}认为, 食管癌MIE手术在完全切除肿瘤的同时具明显的微创优势, 其远期生存率并不比开放手术差, MIE手术治疗食管癌是安全和有效的。随着研究的深入开展和手术技术的不断创新, MIE在淋巴结清扫和减少围手术期创伤的优势可能会逐步呈现。

MIE手术的演变遵循从单纯胸腔镜+开腹、腹腔镜+开胸手术到胸腹腔镜联合的全腔镜手术, 再到近年来开展的机器人食管手术演变的渐变过程, 实现了从注重微创手术方式的“ 皮毛微创” 到减少围手术期创伤的“ 术式微创” 演变的过程。

西方国家食管腺癌患者多采用Ivor-Lewis 二切口手术, 国内由于食管癌患者多为中段鳞癌, 故手术方式以改良的三切口手术为主。手术技术创新方面, 管状胃的制作具有重要的里程碑意义。Liebermann-Meffert等^[21]1995年提出管状胃替代食管重建消化道, 具备减少食管癌术后部分围手术期并发症、改善患者生活质量等优点, 因此管状胃制作也在食管癌切除消化道重建手术方面得到了广泛的应用^{[22, 23, 24]}。在胸部微创手术体位创新方面, 俯卧位是一个较大的改进。近几年国内外开展胸腔镜食管切除术绝大多数采用左侧卧位。但自从俯卧位最先由Cuschieri^[25]报道以后, 近年来MIE手术的胸部体位改进逐渐从侧卧位到俯卧位发展^{[26, 27]}。国内目前为谭黎杰等^[28]报道的改进的胸部手术俯卧位方法, 单腔管人工气胸, 其主要优点在于方便术中暴露和食管游离。2015年的系统回顾和pooled分析显示^[27], 侧卧位与俯卧位在围手术期死亡率、并发症（包括吻合口瘘、乳糜胸、喉返神经麻痹等）、手术时间和住院时间等方面无明显差异, 但俯卧位具有减少肺部感染机会、减少术中出血量和增加淋巴结清扫数目的优势。

在手术方式选择方面, 目前证据尚无法确定胸腹腔镜联合的全腔镜与单纯胸腔镜+开腹或单纯腹腔镜+开胸手术等杂交术式对食管癌患者围手术期并发症及远期生存影响的差异, 有待进一步研究。三者的围手术期并发症差异目前也缺乏前瞻性临床对照研究的数据。2007年Smithers等^[11]对比三种不同的手术方式对围手术期并发症影响的研究结果显示, 术中的中位出血量, MIE（300 mL）对比杂交手术（400 mL）和开放手术（600 mL）差异有统计学意义, 中位住院时间MIE（11天）对比杂交手术（13天）和开放手术（14天）同样具有优势。虽然由于学习曲线等问题, 后两者在手术时间方面较MIE微创手术（330 min vs. 285 min及300 min）稍短。2012年Luketich等^[14]比较了改良三切口手术与Ivor-lewis手术的优劣, 认为两者淋巴结切除数目、围手术期并发症等方面相近, 但后者术式有助于减少喉返神经损伤并具有较低围手术期死亡率。目前国内外的研究表明, 腔镜下解剖性食管切除和淋巴结清扫达到甚至超过开放手术的效果, 在各种手术方式中脱颖而出。

虽然在术中出血量、淋巴结清扫、喉返神经损伤及围手术期肺部并发症、住院时间等方面MIE优于开胸手术, 但技术相关性并发症, 例如吻合口瘘、吻合口狭窄及术后的胃肠道功能紊乱等方面, MIE未有明显的优势^{[11, 12, 13, 29]}。由于MIE手术的术中出血量少, 术中并发症降低, 术后患者的生活质量较开胸术显著要高, 术后疼痛轻、活动能力受影响小, 更适合开展食管癌外科术后的快速康复外科研究^{[30, 31, 32, 33]}。

食管癌的快速康复研究结合手术技术的改良创新, 包括胃食管侧侧吻合技术、分层吻合技术及经口的Orvil手术等^{[34, 35, 36]}, 运用这些技术于颈部或者胸内吻合, 以期达到减少吻合口瘘及吻合口狭窄的目的。食管外科术后快速康复研究的内容较广泛, 肠内营养研究证实^{[37, 38]}, 术后早期开展肠内营养, 有助于消化道功能的恢复和营养状态的改善。同时术后免胃肠减压、早期拔胸腔引流管及术后早期进食等方面的研究^{[39, 40, 41]}, 对改善患者术后的舒适度和术后快速康复等方面积累了不少经验。快速康复外科理念与微创食管癌手术的结合以及可能由此带来的临床获益, 期待进一步的临床研究去探索和总结。

总之, 微创食管癌外科手术逐渐成为食管外科发展的趋势, 手术方式的选择依赖于完善的术前分期、手术技术的创新和快速康复外科的研究, 有助于微创食管癌外科手术的发展和进步。