Dantoc MM, Cox MR, Eslick GD. Does minimally invasive esophagectomy （MIE）provide for comparable oncologic outcomes to open techniques? A systematic review[J]. J Gastrointest Surg, 2014, 16（3）:486-494.

1b。

微创食管癌切除术（minimally invasive esophagectomy, MIE）在国内、外得到了越来越多的应用和发展, 也开展了大量的临床研究, 主要研究集中在MIE围手术期的安全性和微创优势方面, 已有的研究结果并不一致。有必要采用系统评价的方法对MIE的预后指标进行客观评价, 以期为临床推广应用MIE提供科学理论依据。

通过分析淋巴结清扫数目、肿瘤病理分期及5年生存率比较MIE和开胸手术在肿瘤预后的差异。

• 研究方法：系统评价。

• 检索方法：以“ 食管切除术（esophagectomy）” 、“ 微创食管切除术（MIE）” 、“ 腹腔镜（laparasc* ）” 、“ 胸腔镜（thoracosc* ）、“ 电视辅助胸腔镜手术（VATS）” 、“ 微创（minimally invasive）” 、“ 腺癌（adenocarcinoma）” 、“ 鳞癌（squamous cell carcinoma）” 、“ Ivor Lewis手术” 、“ 经膈裂孔手术（transhiatal）” 为关键词在MEDLINE、EMBASE以及Cochrane Collaboration数据库进行文献检索, 时间为2010年8月至2011年12月。

• 入选标准：所有发表的关于食管或食管胃交界部癌微创和开放手术比较的英文文献。①至少包含MIE或杂交微创食管切除术（hybrid minimally invasive esophagectomy, HMIE）中的一种; ②根治为目的; ③病例为食管癌或高级别不典型增生的Barrett食管; ④研究对比了开放和微创/杂交微创手术; ⑤至少包含一组肿瘤学数据（淋巴结切除数目、生存数据、肿瘤分期、诱导治疗和淋巴结清扫程度）。

排除标准：①未获得同行评阅的杂志文献; ②无原始数据; ③未报道肿瘤手术结局; ④研究未与开放手术组作比较; ⑤与之前的研究数据重复; ⑥术者手术治疗未达标。

• 评价方法：由两人独立进行文献筛选, 比较三个手术组之间不同变量的平均数、中位数和标准差的差异, 连续性变量采用Kruskal-Wallis单向分析（Statview Version 4.5）, 生存比较采用Mantel-Cox检验（Statview Version 4.5）。

• 干预措施：根据患者腹部及胸部手术方式将患者手术定义为“ 微创食管切除术（minimally invasive esophagectomy, MIE）” 、“ HMIE” 和“ 开胸食管切除术（open esophagectomy）” 。

• 评价指标：淋巴结清扫数目、肿瘤病理分期及5年生存率。

• 经过仔细回顾, 17个对照研究共1 586例行食管切除术患者纳入分析。

• 三组患者的淋巴结检出数见表1。MIE组、开胸组和HMIE组的淋巴结取样数的中位数分别为16（5.7~33.90）、10（3~32.80）和17（17~17.15）, 其中MIE组和开胸组的差异有统计学意义 （P=0.03）, 而MIE组和HMIE组的差异无统计学意义 （P=0.25）。

• 开胸组、MIE组和HMIE组的病理分期无差异, 见表2。

表1

表1

表1 三组患者的淋巴结检出数情况 研究者 样本量 淋巴结检出数（中位数） P值 MIE组 开胸组 HMIE组 MIE vs. 开胸 MIE vs. HMIE Schoppmann 62 17.9± 7.7 20.5± 12.6 - 0.33 NA Smithers 446 17（9~33） 16（1~44） 17（2~59） 0.83 0.68 Fabian 65 15± 6 8± 7 - < 0.001 NA Shiraishi 153 31.8 30.1 - 0.54 NA Bresadola 28 22.23± 12 18.61± 13.4 - 0.46 NA Kunisaki 45 24.5± 10 26.6± 10.4 - 0.52 NA Van den Brock 45 7± 4.9 6.5± 4.9 - 0.73 NA Osugi 119 33.9± 12 32.8± 14 - 0.61 NA Zingg 154 5.7± 0.4 6.75± 0.5 - 0.144 NA Taguchi 69 31.9± 11.5 29.3± 10.1 - 0.39 NA Law 81 7（2~13） 13（5~34） - 0.04 NA Benzoni 22 20.8± 9.9 - 17.15± 6.6 0.31 NA Pham 90 13（9~15） 8（3~14） - < 0.001 NA Parameswaran 80 23（7~49） 10（2~23） - < 0.001 NA Nguyen 54 10.8± 8.4 6.6± 5.8 - 0.04 NA Perry 42 10（4~12） 3（0~7） - < 0.001 NA Bernabe 31 9.8 8.7 - 0.45 NA

表1 三组患者的淋巴结检出数情况

• 三组都有较好的短期生存率（30天）。开胸组的5年生存率为16%~57%, MIE组的5年生存率为12.5%~63%（P=0.33）（表3）。总体5年生存率在开胸组和MIE组之间差异无统计学意义（P=0.93）。MIE在预后生存上的优势并无统计学意义上的证据支持。

表2

表2

表2 同一手术方式治疗的患者中各个肿瘤分期所占的比例

表2 同一手术方式治疗的患者中各个肿瘤分期所占的比例

表3

表3

表3 三组患者术后的生存率比较

表3 三组患者术后的生存率比较

本文的相关证据表明MIE的预后指标与标准开胸手术是等同的。需要进一步的随机对照研究提供更高级别的证据来论证。

这是一篇发表于2012年胃肠外科杂志的文章, 文章的主题是用文献回顾分析的方法来评价微创外科食管切除和传统开放手术的临床优劣势, 以得出一个客观的结论。

利用腔镜技术实施MIE发展至今已有20年, 尤其近10年以来的发展更为迅速^[1], 由此国内外发表了大量相关文章。但总体来讲这些文章大都是出自单中心研究机构, 因此文章的结论基本都倾向于好的一面, 很少有文章对此提出反驳或质疑。为了还原MIE和开放手术的真实性, Dantoc等收集了大量已发表的有关MIE和开胸手术比较的文献, 通过确定检索内容、制定入选标准、联系作者、指定专人筛查, 最终从986篇文章中选出了17篇发表于1997-2010年、数据可靠、有双向比较的文章。为了确保研究数据的准确, 入选标准十分严格, 不带有任何主观意向, 对有质疑的文章, 必须和原作者直接沟通, 这样做的目的是为了从根本上保证研究数据的详实性和可靠性。17个研究中共计患者1 586例, 分为三组：开胸手术718例（45%）, 其中Ivor Lewis和Mckeown术式占76%; MIE包括手辅助和经膈裂孔食管拔脱术494例（32%）; 杂交手术（HMIE：腹、胸有一个为开放手术）386例（23%）。

研究结果表明, 在不同的单中心, 淋巴结切除的数量差异较大, 但三组术式比较, MIE对开胸组有明显的优势[16∶ 10（枚）], 差异有统计学意义（P=0.032）, 但和HMIE比较[16∶ 17（枚）], 差异没有统计学意义（P=0.25）。在腔镜电视成像系统的放大作用下, 淋巴结清扫视野更加精确, 可切除范围也更加广泛^[2], 这个结果和国内大部分文献报告相一致^[3]。该研究还指出, 淋巴结清扫的数量不仅和手术医生相关, 而且和病理科医生取材的方式和习惯密切有关。文章分析认为, 西方国家大都采用二野淋巴结清扫, 而日本和中国习惯行三野淋巴结清扫, 这就是东方国家文献报告的淋巴结清扫数量往往较高的原因之一。

虽然国内、外有一些Meta分析认为, 淋巴结切除的数量可能会影响到患者术后的远期生存率, 强调扩大或三野淋巴结清扫的重要性^[4]。而实际上这种观点并未被广泛接受, 大多研究认为淋巴结清扫的数量有助于肿瘤分期和指导后续治疗, 并不能改善远期生存率^[5], 相反过大的淋巴结清扫范围会增加术后并发症^[6]。该研究的结论同样支持了后一种观点。

该17篇文章的统计结果显示MIE、开胸和HMIE组之间, 肿瘤分期没有差异, 具有很好的对比性, 仅有一项研究统计手术组Ⅲ 期患者的比例高于MIE组（P=0.028）。但是三组术前接受诱导治疗（新辅助化疗）的比例MIE组远高于开胸组（P< 0.001）, 非对称性比较MIE、开胸、HMIE组接受术前诱导治疗的比例分别为54.9%、34.7%和43.8%。这说明医生对MIE或HMIE的病例选择更为谨慎, 间接地说明MIE的安全性有待提高^[7]。文章指出, 对于进展期肿瘤外科医生更倾向于开放性手术, 以此来避免复杂性手术中不可预测的情况。

文章对患者术后的近、远期生存率作了详细分析, 分别统计了MIE、开放和HMIE组术后30天、1年、2年、3年、5年的生存率, 所有的数据均表明三者之间差异没有统计学意义, 尤其是术后30天的生存数据极为接近, 术后5年生存率MIE组为31.1%、开胸组为37.8%、HMIE组为26.0%。因此该研究认为, 从现有的数据分析看, 腔镜技术虽然可以减少创伤、清扫更多的淋巴结, 但对长期生存率并没有实际意义, 还需要更多的临床资料和时间来证明MIE和HMIE的优劣性, 这个结论是值得国内学者重视的。目前国内的文献报道大多为单中心研究^[8], 因此在MIE和开胸组的比较性研究中, 在肿瘤分期、患者基本情况匹配、术后随访和统计分析中难免存在主观偏差^[9], 从而影响了数据的可信度。而该文章作为第三方的统计分析, 严格筛选资料, 剔除可信度不高的文章, 甚至没有通过正规腔镜培训的术者所发表的文章也不能纳入其中, 所以最终结果令人信服。这17篇文章中样本量> 100例的4篇, 50~100例7篇, < 50例6篇, 最大样本量446例, 最小仅为22例, 平均93.29例。这样的报道在国内并不足为奇, 遗憾的是作为腔镜手术大国, 其中仅有1篇是选自香港作者, 没有1篇出自国人之手, 这从另一个角度说明我们的数据库和随访工作亟待提高^[10]。

该文章完成于2011年, 更新的荟萃分析可能会出现一些不同的观点。另外, 个别结论数据可能缺乏比较性。但总而言之, 这是一篇值得一读的好文章。