Smithers BM, Gotley DC, Martin I, et al. Comparison of the outcomes between open and minimally invasive esophagectomy [J]. Ann Surg, 2007, 245（2）:232-240.

2b。

• 外科手术是食管癌治疗的金标准, 微创食管切除可能可以避免开胸手术并发症, 提供了一种有潜力的治疗选择。

• 目前尚未明确胸腔镜辅助术式或全微创食管癌术式与传统开放术式相比是否具有优势。

比较开胸食管切除术、胸腔镜下食管切除术、胸腹腔镜联合（全微创）食管癌切除术治疗食管癌患者的并发症发生率和患者的临床结局。

• 研究条件：澳大利亚昆士兰大学亚历山德拉公主医院的前瞻性数据库。

• 研究方法：单中心队列研究。

• 研究时间：1993-2004年。

• 研究对象和干预措施：前瞻性数据库中记录的, 行开放、胸腔镜或全微创食管切除术的食管癌患者。全微创手术仅在1998-2000年开展。患者肿瘤仅位于胸段者行两种微创术式、经颈部手工吻合, 可能侵及胃者行开放手术、均为胸内吻合（器械或手工）。所有患者均行传统二野清扫（即不清扫上纵隔）。

• 评价指标：术后并发症、切除彻底性、术后生存期。

共纳入开胸手术114例, 胸腔镜辅助手术309例, 全微创手术23例。患者的基本情况见表1。术中出血方面, 胸腔镜手术（400 mL）、全微创手术（300 mL）少于开放手术（600 mL）; 手术时间上, 全微创（330分钟）长于胸腔镜手术（285分钟）及开放手术（300分钟）; 中位住院时间方面, 开放手术（14天）长于胸腔镜手术（13天）及全微创手术（11天）。开放手术的吻合口狭窄率（6.1%）明显低于胸腔镜手术（21.6%）及全微创手术（36%）。接受开放手术的Ⅲ 期患者（65.8%）多于胸腔镜手术（34.4%）及全微创手术（52.1%）。患者的手术情况见表2。在同等分期情况下, 各组的中位生存期与3年生存率差异没有统计学意义。患者的术后结局指标见表3。

表1

表1

表1 患者的基本情况 指标 开放手术组 （n=114） 胸腔镜手术组 （n=309） 全微创手术组 （n=23） P 值 性别 （男∶ 女） 10∶ 1 4∶ 1 7∶ 1 0.02* 年龄 （岁） 62.5 （29~81） 64 （27~85） 61 （38~77） NS 体重 （kg） 78.5 （40~119） 80 （41~132） 80.5 （56~126） NS 随访时间 （月） 18 （0~107） 17 （0~114） 32 （2~55） 0.04† 腺癌 100 （88%） 199 （64%） 16 （70%） 0.01‡ 鳞癌 7 （6.8%） 74 （24%） 3 （13%） 0.01* 重度不典型增生、原位癌 4 （3.5%） 18 （6%） 4 （17%） 0.005† 胸片异常（心影增大） 6 （5.2%） 14 （4.3%） 0 NS 心电图异常（心律不齐） 16 （14%） 56 （17.4%） 6 （24%） NS 第1秒用力呼气量（L） 3.04 （1.4~5.7） 2.24 （0.8~4.4） 2.35 （1.3~3.8） 0.01‡ 第1秒用力呼气量/用力肺活量（%） 64 （50~91） 59 （37~95） 74 （50~90） 0.001§ 肾病 26 （23%） 60 （18%） 4 （16%） NS 糖尿病 4 （3.5%） 26 （7.8%） 1 （4%） 0.04* 麻醉分组 1 6 （5.2%） 12 （3.9%） 3 （13%） NS 2 68 （59.6%） 200 （64.3%） 14 （61%） NS 3 38 （33.3%） 98 （31.5%） 6 （26%） NS 4 2 （1.9%） 1 （0.3%） 0 肿瘤位置 上段 0 8 （2.5%） 2 （9%） 0.05# 中段 3 （2.6%） 68 （22%） 13 （57%） 0.01§ 下段 47 （41.2%） 208 （67.5%） 7 （30%） 0.03¶ 胃食管交界部 64 （56.2%） 25 （8%） 1 （4%） 0.01* 新辅助治疗 29 （25.4%） 128 （41%） 8 （32%） 0.04* * 开放手术与胸腔镜手术组比较有显著差异。† 全微创手术与开放手术、胸腔镜手术组比较皆有显著差异。‡ 开放手术与全微创手术、胸腔镜手术组比较皆有显著差异。§ 三组间比较皆有显著差异。# 胸腔镜手术与全微创手术组比较有显著差异。¶ 胸腔镜手术与全微创手术、开放手术组比较皆有显著差异。

表1 患者的基本情况

表2

表2

表2 患者的手术情况 指标 开放手术组 （n=114） 胸腔镜手术组 （n=309） 全微创手术组 （n=23） P值 胸部出血量 （mL） 225 （0~500） 100 （0~1 100） 200 （10~500） 0.01* 总出血量 （mL） 600 （0~3 000） 400 （0~1 500） 300 （15~1 000） 0.017† 胸部操作时间 （min） 120 （60~346） 90 （30~240） 90 （55~120） 0.01† 总手术时间 （min） 300 （150~480） 285 （165~540） 330 （270~540） 0.01‡ ICU停留时间 （h） 23 （11~600） 24 （4~888） 19 （13~312） 0.03‡ 术后住院时间 （天） 14 （8~44） 13 （8~123） 11 （7~49） 0.03§ 硬膜外镇痛时间 （天） 4 （1~8） 4 （0~8） 4 （1~5） NS 输血 42 （36.8%） 84 （27%） 3 （13%） 0.02§ 总并发症 76 （66.7%） 193 （62%） 14 （61%） NS 出血 6 （5.3%） 9 （3%） 0 NS 呼吸道感染 35 （27.8%） 80 （26%） 7 （30%） NS 轻度 （普通病房） 26 65 6 重度 （ICU） 9 15 1 声带麻痹 0 8 （2.6%） 0 NS 乳糜瘘 7 （6.1%） 16 （5%） 1 （4%） NS 吻合口瘘 10 （8.7%） 17 （5.5%） 1 （4%） NS 胃坏死 2 （1.7%） 4 （1.3%） 1 （4%） NS 胸腔积液 9 （8%） 18 （5.8%） 1 （4%） NS 心脏病 心律失常 21 （18.4%） 49 （16%） 6 （26%） NS 心肌梗死 3 （2.6%） 5 （1.6%） 0 NS 其他并发症 2 （18.4%） 50 （16%） 4 （17%） NS 围手术期死亡 3 （2.6%） 7 （2.3%） 0 NS 吻合口狭窄 7 （6.1%） 69 （21.6%） 9 （36%） 0.01† 中位扩张次数 2 （1~3） 3 （1~29） 2 （1~6） NS 数据以中位数（范围）显示。* 胸腔镜手术与全微创手术、开放手术组比较皆有显著差异。† 开放手术与全微创、胸腔镜手术组比较皆有显著差异。‡ 全微创手术与开放手术、胸腔镜手术组比较皆有显著差异。§ 三组间比较皆有显著差异。

表2 患者的手术情况

表3

表3

表3 患者的术后分期及结局指标* 指标 开放手术组（n = 111） 胸腔镜手术组（n = 291） 全微创手术组（n = 19） P值 长度（mm） 40（6~110） 28（1~130） 28.5（2~55） 0.02† 胃周、腹腔淋巴结 11（2~39） 11（1~36） 10（2~20） NS 纵隔淋巴结 4（1~17） 4（1~24） 3（0~9） NS 隆突下淋巴结 3（1~11） 3（1~26） 5（1~18） NS 清扫淋巴结总数 16（1~44） 17（2~59） 17（9~33） NS 切缘残留阳性 21（19%） 42（14%） 5（20%） NS 近端切缘 1（0.9%） 3（1%） 0 NS 远端切缘 2（1.8%） 4（1.4%） 0 NS 环周切缘 18（16.3%） 36（12%） 5（20%） NS 病理分期 完全缓解（0期） 2（1.8%） 21（7.2%） 1（5%） NS Ⅰ 期 6（5.4%） 66（22.6%） 3（15.9%） NS Ⅱ A期 17（15.3%） 52（17.9%） 2（10.5%） NS Ⅱ B期 11（9.9%） 44（15.1%） 3（15.9%） NS Ⅲ 期 73（65.8%） 100（34.4%） 10（52.1%） 0.028‡ Ⅳ 期 2（1.8%） 8（2.8%） 0 NS 无病生存期（月） 12（2~75） 12（1~94） 18（2~33） NS 总生存期（月） 24 31 25 0.013‡ 中位生存期（月） Ⅱ A期 32 35 22 NS Ⅱ B期 22 29 23 NS Ⅲ 期 20 14 19 NS Ⅳ 期 5 9 NS 3年生存率（%） 整体 30 46 33 NS Ⅰ 期 67 85 100 NS Ⅱ A期 52 45 50 NS Ⅱ B期 32 46 25 NS Ⅲ 期 22 19 9 NS 5年生存率（%） 整体 16 41 22 NS Ⅰ 期 67 85 100 NS Ⅱ A期 34 33 50 NS Ⅱ B期 32 37 0 NS Ⅲ 期 11 16 0 NS 数据以中位数（范围）显示, * 重度不典型增生及原位癌患者未列入本表, † 开放手术与全微创手术、胸腔镜手术组比较皆有显著差异, ‡ 胸腔镜手术与全微创手术、开放手术组比较皆有显著差异。

表3 患者的术后分期及结局指标*

• 微创食管切除术治疗食管癌安全可行。

• 微创食管癌手术在生存预后及术后恢复方面不劣于开放手术。

继第一例食管癌腔镜手术在1992年报道之后^[1], 其技术方法日臻完善, 腔镜微创技术在食管癌外科治疗中的应用被越来越多的胸外科医生重视并认可。但腔镜技术应用于食管癌的治疗, 一直以来都充满争议, 讨论集中在：与传统开放性手术比较, 腔镜手术是否能达到根治性切除?腔镜手术是否能减少手术创伤?腔镜手术是否能改善患者术后的生活质量?腔镜手术是否进一步提高了患者的预后? 2007年发表在Annals of Surgery 上的这篇文章是较早的针对食管癌开放性手术、胸腔镜辅助切除术以及全胸腹腔镜食管癌切除术三种手术优劣比较的研究^[2]。研究者回顾性分析了行外科治疗的食管癌或食管胃接合部癌共446例患者, 其中开放手术114例, 胸腔镜辅助手术309例, 全胸腹腔镜手术23例。研究者发现：与开放性手术相比, 胸腔镜辅助以及全胸腹腔镜联合的手术方式的术中出血量明显减少; 完全胸腹腔镜联合手术方式较胸腔镜辅助以及开放性手术方式的手术时间更长; 与胸腔镜辅助以及完全胸腹腔镜手术相比, 行开放手术患者的住院时间更长。另外, 研究者发现, 与胸腔镜辅助以及完全胸腔镜手术相比, 开放手术后出现狭窄的比率要显著降低。各组间淋巴结清扫数目、总生存期以及3年生存率无明显差异。

这一单中心研究结果确定了微创手术方式相比开放手术在外科治疗食管癌以及食管胃接合部恶性肿瘤中的优势。更重要的是, 研究者发现微创手术与开放手术相比在肿瘤切除完整性以及患者长期生存方面并无明显差异, 这打消了人们对微创手术难以完整切除肿瘤的顾虑。2007年发表的这一研究结果还是很令从事食管癌外科治疗的广大医生鼓舞的。但我们同样要清楚这一研究的缺点。首先, 研究者术中并没有清扫上纵隔淋巴结, 而食管癌最容易转移的淋巴结就是左右喉返神经旁淋巴结^[3], 这可能导致术后分期不准确, 从而影响对生存期的分析。第二, 完全腔镜组的患者只有23例, 这样少的例数难以得到可靠的研究结论。最后, 这项研究为一回顾性研究, 研究者对手术方式选择的偏倚是不可避免的, 从而影响本研究结论的可靠性。需要说明的是, 在2012年Lancet杂志发表了一项目前为止最大的有关食管癌微创与开放手术比较的前瞻性随机对照临床研究的结果。这一来自荷兰的临床研究, 共入组115例患者（59例微创治疗, 56例开放）。研究结果显示微创治疗组的患者术后出现肺炎并发症的几率要显著低于开放组（9% vs. 29%, P=0.005）。从生活质量上来说, 微创手术组患者的术后身体功能评分要显著优于开放手术组患者（42 vs. 36, P=0.007）, 并且微创手术组患者术后疼痛评分要显著低于开放手术组（8 vs. 19, P=0.002）。淋巴结清扫个数两组之间没有明显差异（微创组20 vs开放组21, P=0.852）, 微创手术组术中出血量显著少于开放组（200 mL vs. 475 mL, P< 0.001）^[4]。

从目前的研究结果我们可以看出, 食管癌微创手术与开放手术相比在住院时间、术中出血量、术后疼痛、术后生活质量等方面具有一定的优势。尽管目前有些研究提示微创手术在淋巴结清扫方面具有更多的优势, 但食管癌微创手术在远期治疗效果方面仍需要进一步研究。