Luketich JD, Pennathur A, Awais O, et al. Outcomes after minimally invasive esophagectomy: Review of over 1000 patients[J]. Ann Surg, 2012, 256（1）:95-103.

2b。

对于食管癌患者, 手术仍是首选治疗方案, 但是由于传统开胸食管切除术创伤大、并发症及死亡率高, 部分患者无法耐受根治性手术治疗。随着手术技术的不断进步, 微创食管切除术（minimally invasive esophagectomy, MIE）在临床的应用逐渐增多, 使越来越多的患者有机会接受手术治疗。

通过大样本病例回顾性分析, 评估MIE围手术期结局, 并比较MIE-McKeown （MIE-neck）和MIE-Ivor Lewis（MIE-chest）两种术式的优劣。

• 研究条件：美国宾夕法尼亚州匹茨堡市匹兹堡医学中心心胸外科。

• 研究起止时间：1996年8月至2011年3月。

• 研究方法：回顾性临床研究。

• 研究对象：所有接受择期MIE手术的患者。

• 干预措施：患者的处理流程见图1。

• 评价指标：主要评价指标为围手术期死亡率（30天内）, 次要评价指标为术后住院日、术后并发症发生率等。

图1

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	图1 两组患者的处理流程

本中心早期微创手术主要方式为MIE-neck, 从2005年开始逐步开展MIE-chest, 主要吻合方式为器械吻合, 其中MIE-neck组有106例（21%）为手缝吻合, MIE-chest组仅有1%, 两组患者中转开放手术比例、术后住院日及ICU住院日无显著性差异（表1）。没有患者术中死亡, 围手术期死亡率为1.68%（17/1 011）, 其中MIE-chest组略低（0.9%, 5/530）。在术后并发症方面, MIE-chest组出现喉返神经损伤的比例明显低于MIE-neck组（表2）。此外, MIE-chest组患者腺癌以及淋巴结转移比例更高（P< 0.05）; 中位清扫淋巴结21个, 其中MIE-chest组略高于MIE-neck组, 考虑可能与术者经验有关, 所有患者病理学资料见表3。中位随访20个月, 0期、Ⅰ 期、Ⅱ a期、Ⅱ b期、Ⅲ 期和Ⅳ 期患者1年生存率分别为86%、89%、80%、76%、63%和44%, 其中未接受诱导治疗患者的生存情况见图2。

表1

表1

表1 两组患者的手术方式及术后住院日 指标 MIE-neck组 （n=481） MIE-chest组 （n=530） 总和 （n=1 011） P 值 管状胃 480（99.8%） 530（100%） 1 010（99.9%） 0.294 幽门引流 410（86%） 459（87%） 869（86%） 0.59 空肠营养 454（95%） 498（95%） 952（95%） 0.829 订合器吻合 375（79%） 526（99%） 901（89%） < 0.001 中转开放 25（5%） 20（4%） 45（5%） 0.272 腹部 13（3%） 7（1%） 20（2%） 0.528 胸部 9（2%） 13（3%） 22（2%） 0.115 胸+腹 3（0.6%） 0 3（0.3%） 0.069 术后住院日（天） 8（6~14） 7（6~14） 8（6~14） 0.069 ICU住院日（天） 1（1~3） 2（1~3） 2（1~3） 0.877

表1 两组患者的手术方式及术后住院日

表2

表2

表2 两组患者术后不良事件比较 指标 MIE-neck组 （n=481） MIE-chest组 （n=530） 总和 （n=1 011） P 值 主要并发症（%） 声带麻痹 37（8） 5（1） 42（4） < 0.001 脓胸 31（6） 28（5） 59（6） 0.431 急性呼吸窘迫综合征 18（4） 8（2） 26（3） 0.026 心肌梗死 9（2） 11（2） 20（2） 0.809 充血性心衰 20（4） 10（2） 30（3） 0.033 需手术处理的吻合口瘘 26（5） 23（4） 49（5） 0.439 管状胃坏死 15（3） 9（2） 24（2） 0.140 术后30天内死亡（%） 12（2.5） 5（0.9） 17（1.7） 0.083

表2 两组患者术后不良事件比较

表3

表3

表3 两组患者肿瘤分期及病理结果 肿瘤相关指标 MIE-neck组 （n=481） MIE-chest组 （n=530） 总和 （n=1 011） P值 肿瘤位置（%） 中上段食管 44（10） 16（3） 60（7） < 0.001 下段食管或食管胃交界部 379（90） 470（97） 849（93） 手术前临床分期（%） 0期 71（18） 24（7） 95（13） < 0.001 Ⅰ 期 65（16） 70（20） 135（18） Ⅱ a期 57（14） 75（21） 132（17） Ⅱ b期 67（17） 40（11） 107（14） Ⅲ 期 113（29） 127（35） 240（32） Ⅳ 期 24（6） 24（7） 48（6） 鳞癌（%） 61（13） 44（9） 105（11） 0.030 腺癌（%） 316（68） 411（83） 727（76） < 0.001 肿瘤外侵, T3或T4（%） 180（39） 221（45） 401（42） 0.067 淋巴结转移（%） 178（39） 239（49） 417（44） 0.003 肿瘤切除率 切缘阴性（%） 453（98） 486（98） 939（98） 0.623 清扫淋巴结数目 19（13~26） 23.5（17~31） 21（15~29） < 0.001

表3 两组患者肿瘤分期及病理结果

图2

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	图2 不同分期患者的预后

微创食管切除术安全可行, 其围手术期死亡率低、并发症可控、术后住院时间短。此外, 与MIE-neck术相比, MIE-chest术淋巴结清扫数目更多、吻合口并发症少且不易损伤喉返神经, 建议有经验的医疗中心开展。

食管癌尤其是食管腺癌是目前西方国家上升最快的恶性肿瘤, 食管癌尤其是食管鳞癌历来是中国的高发恶性肿瘤之一。食管癌虽然也已经步入多学科综合治疗的时代, 但外科手术仍然是其中的重要组成部分。2011年Finks等^[1]在新英格兰医学杂志上发表的文章指出, 食管切除术是所有手术中死亡率及并发症发生率最高的高风险手术。因而围绕着食管切除术的安全性, 以降低手术死亡率与手术并发症发生率为主的外科技术研究从未停止过脚步。目前认为包括中国在内的亚洲学者的手术死亡率及并发症率（分别为约2%和10%~30%）明显低于欧美等西方国家（分别为8%~23%和约50%）^[2]。

近年以胸腹腔镜手术为代表的MIE在降低死亡率及并发症发生率方面作出了突出的贡献, 受到广泛的关注^[3]。其中以Luketich为代表的团队是欧美国家实施MIE的先行者与佼佼者。本文对1 011例择期MIE手术的结果作了评价, 着重于研究术后30天的死亡率, 同时比较了MIE颈部吻合（MIE-neck）与MIE胸部吻合（MIE-chest）的差异, 发现全组的手术死亡率仅为1.68%, 远低于当代欧美国家食管切除术的平均死亡率（8%~23%）, 甚至好于亚洲国家长期以来保持的低死亡率的水平（2%）。作者同时发现MIE-chest手术的死亡率及喉返神经麻痹的发生率（分别为0.9%和1%）均比MIE-neck手术更低（分别为2.5%和8%）。总之, 作者所在的诊治食管癌经验丰富的单中心大样本数据证实MIE是安全可行的, 围手术期结果好于开放手术, MIE-chest效果更好。

本文结果的推广应用, 尤其是在亚洲国家的推广, 应注意以下几个方面：首先, 食管癌手术结果的好坏与医院诊治食管癌的数量有关。无论是开放还是MIE均要求所在医院、科室有丰富的诊疗食管癌的经验, 同时也要求该单位相关专业如ICU、麻醉、护理及内科学等支持系统有较高的水平, 当然更要求胸外科医师在食管外科方面有非常丰富的诊断、治疗、决策及手术经验, 才能得到理想的外科治疗结果。其次, 该文虽然没有具体交待1 011例患者鳞癌与腺癌的比例, 但在讨论部分明确指出绝大部分为“ 腺癌” 而非亚洲人群常见的“ 鳞癌” 。食管腺癌吻合口部位较低, 更注重于下切缘以及腹部淋巴结的清扫, 而食管鳞癌常为多原发性, 吻合口部位较高, 更注重于上切缘并兼顾纵隔淋巴结尤其是上纵隔淋巴结的清扫。故需理解食管鳞癌的不同, 对吻合口的部位、上下切缘的要求及淋巴结清扫的范围等的关键操作要求均不能与腺癌等同看待。最后, 作者明确交待只有51%的患者是以食管癌的典型症状即吞咽困难为主诉明确诊断后接受手术的, 而26%是来自于Barret食管长期胃镜随访恶变的腺癌患者, 其他23%则是以其他症状甚至是诊治其他疾病时发现。因而该组病例中早期患者较多, 分期较早的Ⅰ ~Ⅱ 期占65%。这也与我国的情况不同, 我国食管癌患者80%就诊时已属局部进展期。

因此, 在接受MIE安全可靠的同时, 也应注意患者人群的不同引发的可能的差异。我们应取其精华, 排除偏倚, 方能对相似的手术患者起到借鉴作用。