对于肿瘤骨转移引起的疼痛, 放疗是最有效的治疗手段之一。然而, 30%~40%的患者在接受放疗后会出现爆发痛, 即照射部位疼痛的一过性加重, 这是放疗常见的不良反应, 对患者生活质量及治疗信心产生负面影响。回顾性研究及Ⅱ 期临床试验显示, 地塞米松可预防爆发痛的发生。2015年11月Lancet Oncology发表的一项多中心随机双盲Ⅲ 期临床试验对这一临床问题进行了探讨。

该研究共入组298例有疼痛症状的骨转移患者, 接受 8 Gy/次局部放疗, 按1∶ 1比例随机分为地塞米松组和安慰剂组。地塞米松组患者放疗前至少1小时、放疗后1~4天分别口服8 mg地塞米松。首要终点指标为人均爆发痛发生率, 次要终点指标为骨转移疼痛的客观缓解率、地塞米松的不良反应、患者生活质量、爆发痛与放疗疗效的关系。结果显示:安慰剂组爆发痛的发生率较地塞米松组高(35% vs. 26%, P=0.05, 意向性治疗分析), 第0~5天地塞米松组爆发痛的发生率减少11.1%(P=0.03), 而第6~10天两组爆发痛发生率的差异无统计学意义; Logistic回归分析显示地塞米松与爆发痛的减少相关, 其它相关因子有男性、KPS评分(敏感性分析)。地塞米松组患者恶心症状、食欲、功能活动明显改善, 但两组患者生活质量无显著性差异; 地塞米松组3名患者因3~4度高糖血症退出研究。

这是首个探讨地塞米松预防骨转移放疗引起爆发痛的随机Ⅲ 期临床研究, 方案设计严谨; 明确定义爆发痛, 将其与疾病进展导致的疼痛加重进行区分; 采用国际骨转移研究终点共识评价疼痛的客观缓解率, 对主观指标(疼痛)进行了客观量化; 分别采用意向性治疗分析和敏感性分析, 研究结果更具说服力、口服地塞米松操作方便, 易于临床推广。

然而, 研究中敏感性分析Logistic回归显示KPS评分为40~80分与爆发痛减少明显相关, 而地塞米松组中KPS评分40~80分的患者占73%, 较安慰剂组多10%, 存在偏倚; 其次, 最初研究预计地塞米松治疗能降低20%的爆发痛发生率, 而结果显示仅降低8.9%, 不足10%的获益是否可将这一治疗作为标准方案尚待商榷, 且强阿片类药物也可处理爆发痛的发生; 第三, 虽然口服地塞米松的患者恶心症状缓解, 食欲、功能活动改善, 但也出现电解质紊乱的不良反应, 同时, 在第42天地塞米松组患者抑郁评分显著高于安慰剂组, 是否与口服地塞米松有关尚未可知, 但是临床上使用地塞米松应警惕其副作用。

Ⅲ 期随机临床研究显示地塞米松可预防骨转移放疗引起的爆发痛, 但是否可将其作为临床常规治疗仍需更有力的证据, 应特别注意地塞米松的不良反应。寻找与爆发痛相关的生物标志物, 针对高危人群使用地塞米松治疗或许是下一步的研究方向。

评论文献:Chow E, Meyer RM, Ding K, et al. Dexamethasone in the prophylaxis of radiation-induced pain flare after palliative radiotherapy for bone metastases: A double-blind, randomised placebo-controlled, phase 3 trial[J]. Lancet Oncol, 2015, 16(15):1463-1472.