精准医学的发展, 按更为精准的危险度进行分层治疗有助于疗效提高。80%儿童急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)可以获得长期无病生存, 但仍有20% ALL复发, 临床已发现Ph(+)ALL和Ph样ALL复发占有较大比例。目前已明确对于Ph(+)ALL第一疗程诱导化疗骨髓完全缓解后加入酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor, TKI)可提高儿童ALL的预后。但对早期诱导化疗2周后治疗反应不佳者, 随后加入TKI对诱导化疗结束后残留白血病[微量残留病(minimal residual disease, MRD)]及长期无事件生存率(event-free survival, EFS)的影响还不清楚。St Jude儿童研究医院分析了30例早期诱导化疗反应不佳者的情况, 于第22天起加入Imatinib 340 mg/(m²∙ d)或Dasatinib 80 mg/(m²∙ d), 诱导化疗结束后检测MRD, 结果提示TKI组可明显降低诱导化疗后MRD水平, 11例患儿9例MRD阴性, 而非TKI组19例只有2例MRD阴性(P< 0.001)。 TKI组5年EFS为(68.6%± 19.2%), 非TKI组则为(31.6%± 9.9%)(P=0.022), 而这些结果是在TKI组只有2例接受异基因造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT), 而非TKI组15例接受移植的情况下取得的。提示化疗早期尽可能根除MRD, 防止耐药, 提高EFS有重要作用。同时表明, Ph(+)ALL, 并不一定需要接受异基因HSCT, 诱导治疗后, 如MRD持续(-), 可不行异基因HSCT; 如MRD(+), 则需接受异基因HSCT或第二代TKI抑制剂治疗, 且持续TKI治疗比间断TKI治疗效果好^[1]。

Ph(+)ALL 特征性地表现为存在Ph染色体, BCR/ABL融合蛋白。Ph样ALL则为一组基因组水平异常具有显著异质性的疾病, 共同特征为细胞因子受体和激酶信号通路活化相关分子异常, 同时伴有淋巴系统发育相关转录因子异常, 50%表现为CRLF2与IgH基因异位或部分缺失致p2γ 8-CRLF2转录本形成, 伴CRLF2重排ALL中, 50%同时伴有JAK1、JAK2突变。细胞株体外实验表明对TKI有效, 表达ABL1、ABL2、CSF1R和PDGFRB融合蛋白对Dasatinib敏感, EPOR、JAK2重排对Ruxolitinib敏感, ETV-NTRK3则对Crizotinib 敏感。两者临床预后也相类似, 为一组高危疾病。Ph样ALL, 随年龄增长逐渐增高, Roberts 等分析了1 725例儿童及青少年ALL患者, 儿童ALL占10%, 青少年占21%, 成人占27%。Ph样ALL多为高白细胞白血病, 平均白细胞106× 109/L, Ph样(-)ALL则为59× 109/L, P< 0.001, Ph样ALL男性多见, 诱导缓解治疗后MRD增高。5年EFS儿童、青少年和成人分别为(58.2%± 5.3%)、(41.0%± 7.4%)和(24%± 10.5%)。5年OS分别为(72.8%± 4.8%)、(65.8%± 7.1%)和(25.8%± 9.9%), 疗效普遍较差, 目前需进一步临床试验证明TKI联合化疗是否对Ph样ALL有效^[2]。

左旋门冬酰胺酶( L-Asparaginase, L-ASP)为儿童ALL治疗的重要组成药物, 为异种蛋白, 反复应用过敏反应发生率高, 易产生抗体, 导致L-ASP静态灭活, 疗效下降, 复发风险增高。研究发现基因型为HLA-DRB1 07:01过敏反应发生率明显增高。因此, 对于基因型为HLA-DRB1 07:01患者在L-ASP应用过程中定期检测天门冬酰胺浓度监测疗效, 调节L-ASP剂量, 有助于进一步提高ALL疗效^[3]。

巯嘌呤或鸟嘌呤长期用于儿童ALL维持化疗, 磷酸核糖焦磷酸合成酶1(PRPS1)是嘌呤代谢合成途径的限速酶和变构调节酶, PRPS1突变能提高肿瘤细胞内嘌呤核苷酸合成, 引发代谢失衡, 驱动ALL耐药及复发。一项多中心研究发现, 甲氨蝶呤与巯嘌呤或鸟嘌呤维持化疗后, PRPS1基因突变率为6.7%~13%, 如缓解期出现, 均导致临床耐药和早期复发。提示需调整治疗方案。GART抑制剂Lometrexol可使巯基嘌呤对癌细胞易感, 并克服PRPS1突变型带来的耐药及复发, 但其疗效有待临床进一步验证^[4]。

嵌合抗原受体(chimeric antigen receptor, CAR)T细胞(CAR-T)治疗为近年来发展迅速的一项免疫细胞治疗技术, T细胞通过基因工程改造技术, 表达特异性嵌合抗体, 以非MHC限制方式识别肿瘤细胞表面抗原, 从而激活T细胞, 杀伤肿瘤细胞, 实现抗肿瘤治疗的目的。儿童ALL 80%为B细胞表型, CD19、CD20等特异性并持续表达超过95%B细胞分化各个阶段, 因此构建识别CD19或CD20嵌合抗原受体, CD19/CD20-CAR-T 通过识别CD19/CD20杀伤肿瘤细胞, 可用于治疗大多数B细胞型恶性肿瘤, 包括淋巴瘤。CAR-T治疗能特异性杀伤肿瘤细胞, 对正常组织细胞伤害小, 无化疗或放疗毒副作用, 其重建能增强机体免疫功能, 达到长期抗肿瘤的目的。需引起重视的是, 肿瘤细胞抗原也是相对特异的, 正常组织中亦有表达, CAR-T细胞也同时攻击正常组织细胞, 造成组织脏器损害和自身免疫性疾病。CAR-T细胞输注后在肿瘤抗原的刺激下, 也可分泌大量γ -IFN、α -TNF、IL-6等炎症细胞因子, 形成细胞因子风暴, 需及时处理, 多能耐受输注^[5]。Maude等利用CAR-T细胞治疗技术治疗30例儿童和青少年复发或难治性ALL, 27/30获得骨髓缓解, 其中22例MRD检测阴性, 2例治疗前并发中枢神经系统白血病, 输注后脑脊液白血病细胞阴性。但随访1.5~8.5个月, 7/27例发生骨髓复发, CAR-T细胞治疗对于复发难治性ALL短期疗效显著, 但细胞输注最佳剂量及疗程还有待于进一步明确^[6]。

儿童急性髓系白血病(acute myelogenous leukemia, AML)以M2为主, 伴t(8; 21), 既往认为疗效好, 但如伴有额外染色体异常, C-KIT突变则预后不佳。BFM通过研究发现, 838例M2患儿中, 104例伴有9q-, 完全缓解率低, 21例伴有+4, 累计复发率高, 但预后和C-KIT、RAS基因突变无关, 患儿预后和剂量强度相关, 和蒽环类、阿糖胞苷、依托泊甙累积量相关, 如第一疗程诱导缓解治疗蒽环类抗肿瘤药剂量大于150 mg/m², 依托泊甙剂量大于500 mg/m², 阿糖胞苷大于3 g/m², 治疗效果好。阿糖胞苷累积量大于30 g/m², 依托泊甙累积量大于1 500 mg/m², 预后佳^[7]。

AML伴FLT3/ITD突变预后不良, 常规化疗骨髓难以缓解, 即使缓解, 缓解质量也不高, 常伴MRD增高, 即使接受异基因干细胞移植仍有复发可能。FLT3/ITD突变(+)AML对索拉菲尼敏感, 15例高危AML患儿接受异基因HSCT, 骨髓检查MRD(+), 接受索拉菲尼治疗, 随访48个月, 全部患儿目前仍存活, 索拉菲尼并不加重移植物抗宿主病(graft-versus-host disease, GVHD), 提示索拉菲尼加入常规化疗方案可能进一步提高FLT3/ITD(+)AML患儿的疗效^[8]。

和ALL一样, MRD定期检测对疗效评估、治疗方案变更、预防复发有重要作用。WT1基因在大多数AML中有过表达, 多用于AML MRD监测, 但WT1不是白血病特异性的, 正常外周血中< 50 copies/104 ABL copies, 骨髓中< 250 copies/104 ABL copies, WT1区分低水平MRD与正常值背景能力有限, 且外周血背景值更低, 比骨髓更适合WT1表达检测。因此目前对WT1能否成为AML MRD检测中的广谱分子标志物仍有争议。而PML/RARα 在急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia, APL)中的检测意义清楚。在≤ 1× 10-4检测灵敏度下, 如骨髓中检测不到PML/RARα 融合基因表达, 则为完全分子缓解, 是APL治愈的必要条件, 对巩固治疗后是否进行常规MRD检测仍有争议, 对于低危APL, 若很快获得分子生物学缓解, 则检测意义有限。对于高危APL, 巩固治疗后仍应进行系列MRD检测, 一般建议每3个月进行一次MRD检测, 共2年。对于RUNX1-RUNX1T1与CBFβ -MYH11(CBF白血病), MRD检测比治疗前FLT3-ITD、C-KIT突变检测更有预后意义。若经2个周期的巩固治疗后仍未获得3个对数级融合基因表达降低(MRD< 0.4%), 复发风险明显增加。NPM1(+)AML, MRD检测能预测复发风险, 治疗后持续高表达或分子缓解后出现表达增高, 则复发风险增高^[9]。

获得性再生障碍性贫血(aplastic anemia, AA)指南推荐对于无同胞HLA相合患者, 首先接受抗胸腺球蛋白与环孢霉素联合免疫治疗, 而无关供者造血干细胞移植(unrelated donor hematopoietic stem cell transplantation , UD-HSCT)建议免疫治疗1~2个疗程失败后才考虑。主要考虑UD-HSCT相对较高毒副作用, 如植入失败、GVHD、严重感染。但近年来, 由于配型技术的发展, 预处理方案的改进, 支持治疗的进步, 儿童UD-HSCT治疗AA已有明显进步。欧洲移植协作组比较近年HLA相合同胞与非血缘造血干细胞移植, 共1 448例患儿接受HSCT, 940例为HLA相合同胞HSCT, 508例为UD-HSCT移植, 结果显示, 急性GVHD、慢性GVHD发病率, HLA相合与无血缘相关分别为25% vs. 13%、26% vs. 14%, 差异无统计学意义(P=0.16)。对预后有不利的影响因素为:外周血造血干细胞移植(P< 0.000 01), 诊断到移植时间超过180天(P=0.000 5), 年龄> 20岁(P=0.000 5)。虽然UD-HSCT合并症相对增高, 但两组患者的长期无病生存率无显著差异^[10]。由于国内儿童大多为独生子女, 寻找HLA相合同胞非常困难, 无血缘相关异基因HSCT更为现实, 在免疫治疗失败后应尽快寻找无血缘相关供者, 或对于急性重型AA预计免疫治疗效果不佳, 需积极行无关供者异基因HSCT。

目前临床以网织红细胞、中性粒细胞、血小板绝对计数对AA进行临床分型及预后评估。进一步研究发现, AA患者存在体细胞基因突变, 有可能和髓系白血病有一定关联, 部分基因突变能预测治疗效果。Yoshizato等对439例AA患者血样行二代测序和染色体微阵列检查, 结果发现:约1/3患者存在体细胞基因突变, 47%患者出现克隆性造血, 突变频率随年龄增长而变化, 具有年龄相关性。DNMT3A和ASX1突变克隆范围随时间延长而增多; BCDR和BCOR突变及PIGA突变克隆则降低或保持稳定。PIGA、BCOR、BCRRL1突变则免疫抑制治疗效果好, 而DNMT3A基因突变则预后差。结果提示:AA患者存在克隆性造血, 某些突变与临床预后相关。分子检测特别对DNMT3A、TP53、RUNX1、CSMD1、JAK2、JAK3基因在内的髓系肿瘤基因进行定期突变检测, 对监控疾病的进程和调整治疗方案有意义^[11]。

朗格罕氏组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis, LCH)是一组临床表现和预后差别很大的疾病, 可表现为单一部位骨损害或皮肤损害, 能自发缓解, 或表现为多系统多脏器功能损害, 危及生命, 部分需接受异基因HSCT。既往报道对于复发或难治性LCH患儿, 或接受免疫抑制治疗, 包括CSA、α -IFN、TNF, 但多疗效短暂, 对EFS无提高, 或接受异基因HSCT, 但费用昂贵, 相关毒副作用大。一项多中心前瞻性临床研究表明, 对于难治性LCH患儿, 联合强化疗有效。27例危险器官受累, 且对常规治疗无效患儿接受克拉屈滨9 mg/(m2· d), Ara-C 1 g/(m2· d), 连用5天联合化疗, 2个疗程化疗后25/27例患儿明显好转, 2/27病情稳定, 总体反应率92%, 疾病活动评分从治疗前12分下降为3分。需要重视的是, 所有患儿均伴发4级血液学毒副反应, 但无治疗相关死亡; 其次, 临床疗效提高需等待较长时间, 平均125天才可能好转。2个疗程后患儿还需接受常规维持化疗, 5年OS为85%^[12]。

既往对于危险部位单一骨骼损害, 主要包括颅底骨、颞骨、寰椎, 为防止进一步侵及中枢神经系统, 建议接受系统化疗及维持化疗。一项北美及欧洲多中心研究显示, 93例单一累及中枢神经系统骨损害的患者, 59例接受除局部治疗外, 还接受系统化疗, 34例只接受局部治疗, 包括手术刮除、放疗, 结果接受系统化疗组的5年EFS、OS分别为(80.5%± 5%)、 (98%± 2%), 而只接受局部治疗者则为(85%± 6%)、(95%± 5%), 无论EFS还是OS, 两组都无显著差别。结果提示增加系统化疗并不能减少疾病复发率及可能的中枢神经系统后遗症。化疗对单一部位骨损害的作用, 还有待于进一步更多临床研究证实^[13]。

LCH可合并中枢神经系统退行性病变, 尤其对于合并颅面骨及颅底骨破坏患者, 一旦发生, 严重影响患儿生活质量。Sieni等通过联合神经电生理(躯体感觉诱发电位, 脑干听觉诱发电位)检查, 核磁共振频谱分析, 能早期发现中枢神经系统退行性病变, 其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为70.6% (44.0%~89.7%)、100% (69.2%~100%)、100% (73.5%~100%)、66.7% (38.4%~88.2%), 方法简便可行, 易于推广。因此对于高危患者, 需进行定期随访检查, 早期诊断, 及时治疗^[14] 。

儿童免疫性血小板减少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura, ITP)患者90%多于4~6周完全缓解治愈, 但10%患者转变为慢性, 对于慢性ITP患儿, 在不影响生活质量前提下目前建议不予干预, 多能自发缓解。Kim等经过20年长期随访41例慢性ITP, 其2年、5年完全缓解率分别为50%、76%, 20年后缓解率为90%, 4例部分缓解。因此在不影响生活质量前提下, 建议侵入性治疗脾脏切除可推迟到起病后4~5年才进行^[15]。

但慢性ITP有一部分为难治性的, 严重影响患儿日常生活及学习。儿童慢性难治性ITP目前并无标准理想治疗方案, 可选择免疫抑制剂如环孢霉素、霉酚酸酯, 化疗如环磷酰胺、长春新碱, 单克隆抗体CD20靶向治疗, 脾切除, 血小板生成素, 雄激素等, 没有哪一个方案更为优越, 部分治疗毒副作用相对大, 时间长, 有效率50%~60%, 费用高。血小板生成素受体激动剂Romiplostim在美国已经FDA批准用于治疗成人慢性ITP。Romiplostim用于成人慢性ITP疗效确切, 安全性高, 依从性好, 可明显减少血小板严重减少导致的急诊处理, 患者生活质量高。但用于儿童治疗资料少。在一项多中心临床研究中, 22例患儿平均年龄10岁, 病程平均2.4年, 平均血小板计数13× 109/L, 36%患儿曾接受脾切除手术。患儿平均接受167周Romiplostim治疗, 平均每周剂量为5.4 μ g/kg, 每周一次, 皮下注射, 可家庭注射, 简单易行。12周后, 平均血小板计数> 50× 109/L, 21例(95.5%)最高血小板计数> 150× 109/L, 50%患儿血小板计数> 400× 109/L, 主要副作用为血清病样反应, 包括发热、头痛、咽痛、咳嗽、关节疼、皮疹等, 一般经对症治疗后好转, 继续用药。需引起重视的是2例(9.1%)患儿发生危及生命的严重血小板减少, 需急诊处理, 但未发生治疗相关死亡。在少部分成人患者引起骨髓纤维化, 儿童目前资料有限, 需进一步积累更多临床资料证实^[16]。

神经母细胞瘤是儿童时期最常见恶性肿瘤之一, 高度异质性, 少数可自发缓解, 或高度恶性, 预后恶劣。手术、化疗和放疗目前仍是高危神经母细胞瘤的重要治疗方式, 现阶段即使强化疗联合造血干细胞移植, 仍预后不佳。而对于何时手术、肿瘤是否完整切除并没有统一意见, 扩大根治术可能伴随严重并发症。Varan等治疗31例高危神经母细胞瘤, 3例初诊阶段手术治疗, 20例延迟手术治疗, 8例未手术治疗, 结果5年EFS为44.8%, 总生存率为50.8%, 而3例早期手术治疗者, 2例伴有严重手术并发症, 延迟手术只有15%患儿出现手术并发症, 延迟手术治疗能更好地控制神经母细胞瘤^[17]。Englum等的研究也发现, 对于高危神经母细胞瘤, 切除肿瘤大于90%对总生存率无影响, 而不必强求完整切除肿瘤, 但小于90%肿瘤切除则预后差^[18]。高危神经母细胞瘤仍无理想化疗方案, 目前多以柔红霉素、顺铂、环磷酰胺、长春新碱为主要药物联合化疗。I-MIBG具有明显的抗神经母细胞瘤作用, 而拓扑替康为放疗增敏剂, 体外实验显示能提高神经母细胞瘤细胞对I-MIBG的摄取。在一项Ⅱ 期前瞻性研究中, I-MIBG联合拓扑替康治疗16例高危神经母细胞瘤, 2个疗程后, 有效率为57%, 但毒副作用较大, 约33%患儿伴有Ⅳ 级血液学毒性。2个疗程后患儿还需接受诱导化疗、手术治疗及清髓性造血干细胞移植治疗^[19]。