2015年7月发表在《Nature Medicine》的一项研究, Yates 等^[1]对50例患者的多份肿瘤标本(共303份标本)进行全基因组和靶向基因测序, 以了解原发性乳腺癌的亚克隆结构。现有证据提示, 在不同的标本和空间模式间, 其亚多元化程度各不相同, 尚无证据表明有严格的时间顺序, 但点突变和基因重排影响了大部分常见的乳腺癌基因, 包括PIK3CA、TP53、PTEN、BRCA2和MYC, 发生时间各不相同。在50例肿瘤标本中, 有13例出现潜在的靶向突变亚克隆。疾病进展的标志, 如对化疗耐药, 或具有浸润、转移的潜力, 和前期病变检测到的亚克隆一起出现。这些研究结果强调了亚克隆结果和原发性乳腺癌的临床研究中肿瘤演变分析的重要性。这项研究揭示了几个重要内容:(1)乳腺癌基因演变过程复杂, 比如:并没有固定的时间顺序。(2)多灶性病变是克隆相关的, 其可表现出从一个位点的显性突变至另一个位点的“ 克隆延伸” 的突变特性。(3)治疗后的标本显示出新的驱动突变, 比如:单一地寻找治疗驱动基因并无意义— — 需要连续的基因组监测。(4)单一治疗前标本行DNA基因测序驱动指导的精准医学模式尚不能实现。

识别具有高复发风险的早期乳腺癌患者有利于制定个体化辅助治疗方案。2015年8月26日发表在《Science Translational Medicine》的一项研究, Garcia-Murillas等^[2]对55例接受新辅助化疗的早期乳腺癌患者行前瞻性队列研究, 分析血浆中存在循环肿瘤DNA(circulating tumor DNA, ctDNA)是否可用于监测乳腺癌患者的微小残留病灶(minimal residual disease, MRD)。结果显示, 在完成所有治疗后, 无论是在单一的术后随访时间点, 还是连续随访的血浆标本, 血浆中存在ctDNA都预示着高转移复发风险[风险比(hazard ratio, HR)分别为25.1(可信区间4.08~130.5, log-rank P< 0.000 1)和12(可信区间3.36~43.07, log-rank P< 0.000 1)]。临床中位复发时间为7.9个月, 对序列标本的突变跟踪可提高预测复发的敏感性。该研究进一步表明, 对目标捕获的ctDNA行基因测序可定义MRD的基因事件, 而MRD基因测序预测随后的转移复发的基因事件比对原发肿瘤进行基因测序更为准确。因此, 基因跟踪可以更好地识别高复发风险的早期乳腺癌患者。后续的辅助治疗方案可针对MRD中表现的基因事件进行个体化调整, 使得该治疗方案成为对抗肿瘤内基因异质性带来的挑战的一部分。

肿瘤的转移都是肿瘤细胞与宿主间质细胞相互作用的过程。无论在肿瘤原发部位还是转移部位情况都是如此, 且转移过程与包括缺氧在内的肿瘤微环境密切相关。肿瘤细胞分泌的一些蛋白在转移过程中起着重要的作用, 这可以成为潜在的治疗相关的靶点。大约85%的晚期乳腺癌患者可能伴有骨转移, 使得这部分患者变成了不可治愈的群体。尤其对于溶骨性损伤的患者来说, 骨质的破坏会增加骨相关并发症及患者死亡率。目前, 导致溶骨性损伤的具体分子机制尚不明确。2015年6月4日发表在《Nature》的一项研究, Cox等^[3]对缺氧相关分泌蛋白的全球性定量分析显示, 赖氨酰氧化酶(lysyl oxidase, LOX)与骨的趋化性及骨转移的复发有关。乳腺组织高表达LOX可导致溶骨性损伤的形成, 而沉默或抑制LOX活性可以消除这种损伤。研究结果表明LOX是NFATc-1驱动的破骨细胞生成过程的新型调节因子, 并且独立于RANK配体起作用, 后者(RANK配体)是通过瓦解骨稳态来促使骨骼中转移前期各种病变灶的形成。同时, 这些骨损伤将为ctDNA细胞的克隆和骨转移灶的形成提供环境和平台。该研究结果发现了骨骼内环境与骨转移的关系, 为乳腺癌治疗提供了新的治疗靶点。

这项研究告诉我们:(1)LOX与ER阴性乳腺癌的骨转移有关。(2)LOX可在肿瘤细胞到达前激活破骨细胞、抑制成骨细胞, 从而为肿瘤转移提供有利环境。(3)抑制LOX活性可阻止骨转移(但可导致胶原蛋白交联减少)。(4)DNA、RNA和蛋白质等物质之间的交互作用有助于更好地理解乳腺癌的生物学内容。(5)基因和染色体的位置可限制肿瘤进化。(6)HER2 和 CDK12的复合扩增(共扩增)可解释为何BRCA1缺失的肿瘤常常为HER2阴性。(7)抑制PAK1可同时激活11q扩增片段及细胞周期蛋白D1, 这是一项很有前景的治疗靶点。(8)复合激酶扩增指导的联合治疗方法有良好的发展前景。

2015年11月20日发表在《Science》的一项研究, Vacchelli等[4]在微流体中进行实验, 发现接受辅助治疗的乳腺癌和结直肠癌患者, 甲酰肽受体1(FPR1)等位基因的失活与患者无转移生存期及总生存期短有关。在荷瘤FPR1 (-/-)小鼠中, 其抗肿瘤免疫是受损的, 这将减弱蒽环类化疗药物的疗效。FPR1缺失的树突状细胞无法接近垂死的肿瘤细胞, 因此无法引出抗肿瘤的T细胞免疫。研究结果证实FPR1及其配体膜联蛋白1可以促进垂死肿瘤细胞和人/鼠淋巴细胞之间的相互作用, 揭示了FPR1在化疗诱导的抗肿瘤免疫反应中的重要作用, 提示肿瘤组织内的树突状细胞的抗肿瘤免疫作用可以增加蒽环类化疗药物的疗效。

这项研究告诉我们的关键点是:(1)免疫系统效应基因的多样性会影响化疗疗效。(2)垂死的肿瘤细胞会释放吸引树突状细胞的化学趋向物质, 包括膜联蛋白1。(3)通过FPR1的作用, 树突状细胞被激活, 进而向T细胞递呈肿瘤抗原。(4)为了使肿瘤疫苗的效果最大化, 需要重新思考化疗药物的选择。(5)FPR1等位基因缺失的患者可能需要人工辅助建立免疫应答。

获得ESR1突变是芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitors, AI)耐药的一个重要机制。2015年11月20日发表在《Science》的一项研究, Schiavon等[55]收集了171例晚期乳腺癌患者的标本, 利用超高灵敏度的数字多通路PCR方法检测ctDNA中的ESR1突变, 并研究ESR1突变的来源及其临床意义。ctDNA中的ESR1突变在室温下预存标本与同期活检肿瘤组织里的表达呈现高度一致性。ESR1突变只出现于既往使用过AI的ER阳性乳腺癌患者。ESR1突变的患者若使用AI作为内分泌治疗, 将缩短患者的无进展生存期(progression-free survival, PFS)[HR 3.1, 95%可信区间(confidence interval, CI)1.9~23.1, P=0.004 1]。辅助治疗或姑息治疗阶段首次使用AI的乳腺癌患者的ESR1突变的发生率有显著差异[5.8% (3/52) vs. 36.4% (16/44), P=0.000 2]。在一项独立的队列研究中, 辅助治疗应用AI的患者在进展后取肿瘤组织活检标本, ESR1突变发生率为0%(95%CI 0%~10.9%)。在一位患者的一系列标本中, 挑选患者行姑息治疗时所取标本, 发现其中的ESR1突变为肿瘤组织中的主要克隆株。研究结果表明可以通过检测ctDNA中的ESR1突变来预测AI是否耐受。患者在辅助性AI治疗过程中很少获得ESR1突变, 但在晚期疾病中却是常见的, 这提示靶向治疗耐药的机制在微转移和已转移的肿瘤中是不相同的, 也将有助于指导肿瘤治疗。

从这项来自2015年的研究中, 可以得到以下重要信息:(1)利用晚期乳腺癌患者的血浆, 可以准确检测ESR1突变。(2)目前结果表明只与AI治疗相关而非雌激素受体调节剂。(3)AI治疗疗效不佳。(4)与雌激素受体调节剂或CDK4/6抑制剂合用可作为治疗选择方式之一。(5)可作为内分泌耐药相关的临床研究的分层因素或入组因素之一。

2.1.1 激素受体阳性乳腺癌患者的辅助治疗

在2015年圣安东尼奥乳腺癌会议上, 来自加拿大卑诗大学的病理教授Nielsen提出:DBCG77B随机临床试验结果显示, 高风险绝经前Luminal A型乳腺癌患者并不能从辅助化疗中获益^[6]。在1977-1983年间, 1 146例肿瘤大于5 cm、淋巴结阳性、绝经前期、浸润性乳腺癌女性患者被随机分至DBCG77B试验的两个化疗组和两个非化疗组。化疗组患者接受环磷酰胺或环磷酰胺、甲氨蝶呤及氟尿嘧啶的联合治疗。研究者发现接受和不接受化疗的Luminal A型乳腺癌女性患者之间10年无病生存率无显著差异。与不接受化疗的非Luminal A型(包括Luminal B型、HER2阳性型以及三阴亚型)患者相比, 接受化疗的非Luminal A型患者在10年内至少有50%的可能不会复发。

2015年11月发表在《新英格兰医学杂志》的TAILORx研究对Oncotype DX(21-基因复发评分)的临床应用做了系统研究^[7]。此项研究在北美、爱尔兰、南美等900多个中心开展, 选择淋巴结阴性、ER阳性、HER2阴性、T1c-T2、未接受放疗的患者入组, 所有患者入组时均接受21基因检测。研究设计为:低复发评分(recurrance score, RS)组(RS< 11, 只接受内分泌治疗), 高RS组(RS> 25, 接受化疗)以及中RS组(RS 11~25, 随机分配为化疗联合内分泌治疗的标准对照组和单纯内分泌治疗的试验组)。数据结果显示:(1)1 626名RS低于11分只接受内分泌治疗组患者的5年生存率达到99.3%, 组织学级别和年龄不是复发的影响因素。(2)化疗疗效和原始分析相近似, 在单独应用他莫昔芬的低中RS组中, 复发风险低于5%。在RS 超过11后, 复发风险呈现线性上升趋势, 化疗优势趋向明显。RS=11时, 10年远处复发率为7.3%(95%CI 5%~10%), 这已经成为是否需要化疗的界限。RS=25时, 10年的远处复发率为16.1%(95%CI 13%~20%)。TAILORx研究的结果告诉我们的重要信息是:(1)应用21基因评分可预测患者能否从化疗中获益。(2)与传统的病理组织学分级、年龄因素比较, 21基因评分是精准的预后指标。

2.1.2 HR阳性/HER2阳性亚型乳腺癌的治疗

HER2阳性乳腺癌是异质性疾病。其中, HR阳性/HER2阳性亚型对曲妥珠单抗联合化疗相对耐药。TDM1联合内分泌双靶向治疗能否提高该亚型患者乳腺癌新辅助治疗疗效?德国学者Harbeck报告了HR阳性/HER2阳性早期乳腺癌T-DM1联合或不联合内分泌新辅助治疗疗效的观察性Ⅱ 期试验(ADAPT HER2阳性/HR阳性研究)[8]。该研究入组449例患者, 试验组为A/B组:TDM1(3.6 mg/kg, q3w)± 内分泌治疗(endocrine therapy, ET), C组为对照组, 给予曲妥珠单抗+ET。治疗时间为12周。中期分析130例患者的结果显示:不论A组或B组, 与C组间的病理完全缓解率差异均有统计学意义, A组为40.5%, B组为45.8%, C组为6.7%(P值均< 0.001), 但A、B两组间差异不明显。如此看来, 对于化疗联合靶向治疗相对耐药的HR阳性/HER2阳性进展期乳腺癌, TDM1新辅助治疗疗效更好, 但TDM1联合ET并不能获益。

2.1.3 HER2阳性乳腺癌的双靶向辅助治疗

对于HER2阳性早期乳腺癌患者, 即使接受含有曲妥珠单抗的辅助治疗, 仍有相当一部分患者会发生复发转移。来那替尼是一种处于研究阶段的不可逆性泛HER2酪氨酸激酶口服抑制剂。2015年ASCO年会上报告了一项评估来那替尼对曲妥珠单抗辅助治疗后早期乳腺癌女性患者作用的ExteNETⅢ 期随机研究^[9]。此项研究纳入了2 840例完成了辅助化疗和曲妥珠单抗治疗的HER2阳性早期乳腺癌女性患者。随机分成两组, 患者分别接受为期1年的240 mg/d 来那替尼或安慰剂治疗。主要终点指标为无侵袭性疾病生存率(invasive disease-free survival , IDFS)。2年随访显示, 试验组IDFS为93.9%, 而安慰剂组IDFS为91.6%(HR 0.67, 95%CI 0.50~0.91, P=0.009)。研究主要结果显示:对患者给予曲妥珠单抗标准辅助治疗1年后序贯来那替尼治疗1年, 可将浸润性乳腺癌发生风险降低26%, 两组的IDFS分别为90.5%和88.6%(HR 0.74, P=0.023); 对于HR阳性患者, 双靶向治疗的IDFS优势更为显著(HR 0.57, P=0.003), 这表明在曲妥珠单抗标准治疗后可进一步降低复发风险。曲妥珠单抗序贯来那替尼将有望成为首个用于辅助治疗的抗HER2双靶向辅助治疗方案。

2.1.4 肿瘤浸润淋巴细胞对预后的预测作用

2015年SABCS大会上报告的一项联合分析探讨的是肿瘤浸润淋巴细胞百分比对三阴性乳腺癌预后的预测作用[10]。这项分析共纳入6项随机试验的数据, 针对经蒽环类药物治疗的三阴性乳腺癌患者, 检测其肿瘤和基质中的淋巴细胞浸润情况。结果显示, 基质淋巴细胞浸润与肿瘤内淋巴细胞浸润有较好的线性关系。基质淋巴细胞浸润与患者的年龄和淋巴结状态无明显相关性, 但与肿瘤大小有相关性。从患者预后来看, 基质淋巴细胞浸润与无病生存期和总生存期均有相关性, 基质淋巴细胞浸润越多, 患者生存越佳; 多因素分析也发现淋巴细胞浸润与患者预后呈明显相关性, 是一个显著的预后相关因素。另外就是基质淋巴细胞浸润的百分比与预后的相关性。从研究结果来看, 对于入组的腋窝淋巴结阴性的三阴性乳腺癌, 基质淋巴细胞浸润≥ 20%时, 患者的5年无复发生存更佳, 总体预后更佳。这一结果提示, 基质淋巴细胞浸润能在一定程度上反映三阴性乳腺癌患者的预后。

2.2.1 CDK4/6抑制剂Palbociclib治疗HR阳性晚期乳腺癌

英国伦敦皇家马斯登医院的Turner教授2015年7月在《新英格兰医学杂志》公布了PALOMA-3Ⅲ 期临床研究的结果^[11]。CDK4/6抑制剂Palbociclib联合氟维司群与氟维司群单药治疗相比, 可使既往内分泌治疗进展的HR 阳性、HER2阴性转移性乳腺癌患者的PFS 得到改善。PALOMA-3研究入组了521名转移性乳腺癌患者, 这些患者在内分泌治疗进展后按 2∶ 1 的比例随机分组, 接受Palbociclib+ 氟维司群或安慰剂+氟维司群治疗, Palbociclib用药剂量为连续3周125 mg/d, 随后停药 1周, 氟维司群剂量为每4周500 mg。绝经前或邻近绝经的女性还接受戈舍瑞林治疗。研究的主要终点指标是PFS。

研究结果显示, Palbociclib+氟维司群治疗组的中位PFS为9.2个月, 相比之下, 氟维司群单药治疗组为3.8个月, P< 0.001。Palbociclib+氟维司群治疗组的临床受益率(治疗 24 周或更长时间时完全缓解、部分缓解和疾病稳定)为 34.0%, 而氟维司群单药治疗组为 19.0%。Palbociclib+氟维司群治疗组的不良事件发生率与氟维司群单药组相似。这是首个报道的关于CDK4/6抑制剂随机Ⅲ 期临床的数据。PALOMA-3的结果, 将为晚期HR阳性乳腺癌患者, 尤其是内分泌治疗后进展的患者提供了更多的选择。

2.2.2 雄激素受体抑制剂治疗雄激素受体阳性晚期三阴性乳腺癌

MDV3100-11是一项评估单药雄激素受体抑制剂恩杂鲁胺用于晚期雄激素受体阳性三阴性乳腺癌患者疗效的Ⅱ 期研究^[12]。患者在入组前接受了雄激素受体筛查, 可存在不可测定的骨转移及之前不限次的治疗。主要研究终点指标为16周时的临床获益率(clinical benefit rate, CBR), 次要终点指标包括24周CBR、PFS、总生存期和安全性等。该研究并不是按照雄激素受体免疫组化表达, 而是应用雄激素驱动基因(DX)来预测疗效。总共有118名患者雄激素受体 IHC> 0并接受恩杂鲁胺(160 mg/d, 口服)治疗, 中位PFS为14.7周。其中, DX阳性组的中位PFS为16.1周, 而DX阴性组为8.1周。总共有62名可评价患者(可评价患者的雄激素受体 IHC≥ 10%, 且至少有1个可评价病灶), 中位PFS为14.7周。其中, DX阳性组的中位PFS为40.4周, 而DX阴性组为8.9周。这是雄激素受体抑制剂用于三阴性乳腺癌的最大规模研究, 雄激素受体抑制剂恩杂鲁胺有可能成为三阴性乳腺癌的新型靶向治疗药物。

2.2.3 三阴性转移性乳腺癌是否应加用铂类药物?

2015年4月发表在《The Lancet Oncology》、复旦大学附属肿瘤医院胡夕春教授的CBCSG006研究评估了顺铂+吉西他滨化疗方案对比紫杉醇+吉西他滨方案治疗转移性三阴性乳腺癌患者的疗效^[13]。这项开放、随机对照Ⅲ 期研究共纳入全国12家单位240例患者。患者按1∶ 1的比例被随机分为顺铂(75 mg/m², d1)+吉西他滨组(1 250 mg/m2, d1、d8)与紫杉醇(175 mg/m², d1)+吉西他滨组(1 250 mg/m², d1、d8), 每3周1次, 最多8个周期。顺铂组的中位随访时间为16.3个月, 紫杉醇组为15.9个月。结果显示顺铂组的PFS优于紫杉醇组(HR为0.692, 优效性P=0.009)。没有观察到两组OS的差别, P=0.611。这个来自我们中国乳腺癌协作组的结果令人振奋。

TNT研究比较了两个单药一线治疗转移性或局部晚期三阴性乳腺癌的疗效^[14]。研究入组患者随机分为卡铂组和多西紫杉醇组, 在患者进展后允许交叉。研究主要终点指标为客观有效率(objective response rate, ORR)和PFS。研究根据BRCA1/2突变状态进行分层。研究结果显示, 在BRCA1/2突变阴性的患者中, 两组的ORR无显著差异; 但在BRCA1/2突变患者中, 卡铂组优于多西紫杉醇组(68.0% vs. 33.8%)。另外, 在BRCA1/2未突变患者中, 卡铂组的中位PFS为3.1个月; 而在BRCA1/2突变患者中, 卡铂组的中位PFS为6.8个月。卡铂在治疗三阴性乳腺癌的应用研究, 证据越来越充分。

2.2.4 免疫治疗用于乳腺癌最新进展

JAVELIN研究旨在探索PD-L1抑制剂Avelumab治疗局部晚期或转移性乳腺癌患者的安全性和疗效^[15]。本项研究共入组168例患者, 其中58例为三阴性乳腺癌患者, 72例为ER阳性/HER2阴性或PR阳性/HER2阴性患者, 26例为HER2阳性患者。结果显示, ORR为4.8%。Dirix教授特别提到, 在8例有效患者中有5例是三阴性乳腺癌, 也就是说在所有有效患者中三阴性乳腺癌占62.5%。在PD-L1表达阳性的患者中, 有效率可以达到33.3%; 而在PD-L1表达阴性的患者中, 有效率则只有2.4%。另外, 在5例三阴性乳腺癌有效的患者中, 有4例是PD-L1阳性患者。

GP28328研究是一项Atezolizumab联合白蛋白紫杉醇治疗晚期三阴性乳腺癌的多中心Ⅰ b期临床研究^[16]。疗效队列纳入了24例患者, 随访时间均大于3个月, 9例患者接受Atezolizumab联合白蛋白紫杉醇一线治疗, 8例患者接受二线治疗, 7例患者接受三线或以上治疗。结果显示, 相比接受二线或以上治疗的患者, 接受一线治疗的患者可获得更高的有效率。接受一线治疗时, 11.1%的患者获得完全缓解, 77.8%的患者获得部分缓解, 11.1%的患者获得疾病稳定, 没有患者出现疾病进展, ORR为88.9%, 连续两次以上有效率(confirmed ORR)为66.7%。在PD-L1表达阳性的患者中, 有效率为77.8%; 而在PD-L1表达阴性的患者中, 有效率为57.1%。

KEYNOTE-028研究旨在评估PEMBRO单抗治疗ER阳性/HER2阴性并且PD-L1阳性晚期乳腺癌患者的效果^[17]。纳入了25例ER阳性/HER2阴性的局部进展期或转移性乳腺癌患者, 中位年龄53岁。患者每2周接受10 mg/kg PEMBRO单抗治疗, 直到24个月, 或者疾病进展, 或者出现难以耐受的毒性。研究人员按照RECIST v1.1标准判断是否缓解, 前6个月每8周判定一次, 随后每12周判定一次。主要终点指标为ORR。中位随访时间7.3个月, ORR=12%。中位缓解开始时间为8周(8.7~44.3周)。临床获益率(部分缓解+疾病稳定24周以上)为20%。

免疫治疗在乳腺癌领域的迫切渴望盘踞多年, 2015年迸发出的引人瞩目的结果中最为重要的信息是, 无论是JAVELIN研究还是GP28328研究, 都直指PD-L1表达阳性可能是与免疫治疗相关的分子标志物。