2b。

Correa级联反应是指胃部疾病逐渐从非萎缩性胃炎, 发展到萎缩性胃炎、肠上皮化生、最终进展成不典型增生的过程。这个过程通常被认为是肠型非贲门胃癌的常规进展路程。幽门螺杆菌感染常被认为是这个过程的始作俑者。流行病学调查也支持幽门螺杆菌感染是胃癌发生的最重要危险因素。但是, 目前关于这些癌前病变相关（致病）的绝对风险的随访数据却很不一致。

与其他西方国家一样, 瑞典的胃癌发病率在明显下降。然而最近有报道指出年轻（25~39岁）美国白人的非贲门胃癌发病率在以令人惊讶的幅度增长, 瑞典35~44岁成年人中萎缩性胃炎的发病趋势也在不断上升, 这表明在不久的将来胃癌发病率的下降趋势可能会发生逆转。

瑞典开展了一项全国性队列研究, 研究对象是所有登记注册的、做过胃镜活检留置标本的瑞典患者, 旨在预测不同黏膜改变的癌前病变患者的胃癌发病率。

准确检测癌前病变患者胃癌的发病率; 同时在和内镜下黏膜正常的人群及一般人群比较后, 量化其超额发病率。

• 研究条件：来自瑞典24个临床病理机构的登记注册资料数据。

• 研究起始时间：1979-2011年。

• 研究方法：单中心、回顾性、非盲、队列研究。

• 研究对象：瑞典所有登记注册的、做过胃镜活检留置标本的405 211名患者, 排除随访2年内患癌患者的数据, 确认有1 599例胃癌患者, 平均随访时间为10年。

• 评价指标：根据活检标本中黏膜的病理改变报道胃癌发病率, 应用Cox回归模型计算患者和正常胃黏膜人群比较的风险比。

在排除最初2年（癌症患者）的随访数据后, 共确定了1 599名胃癌病例。正常胃黏膜人群组, 胃癌的年粗发病率为20/10万（标准化的发病率为1.0）, 胃黏膜轻微改变组年粗发病率为42/10万, 胃炎组为59/10万, 萎缩性胃炎组是100/10万, 肠化生组为129/10万, 异型增生组的胃癌年粗发病率为263/10万。Cox回归模型证实随着胃部病变严重程度的进展, 胃癌患病风险也单向递增, 最高的风险比为10.9（异型增生vs.正常黏膜, 95%可信区间为7.7~15.4）。胃癌发病率的稳步提升贯穿于整个随访过程, 累积发病率曲线之间的差距也在持续地增长（见图1）。

图1

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	图1 不同胃黏膜基础病变的胃癌发病率

在所有做过胃部活检的患者中, 接下来的20年内, 正常胃黏膜人群大约256人中会有1人得胃癌, 胃炎人群大约85人中会有1人得胃癌, 萎缩性胃炎大约50人中会有1人得胃癌, 肠化生人群大约39人中会有1人得胃癌, 异型增生人群大约19人中会有1人得胃癌。这些数字, 伴随着成本效益分析, 将用于指导针对这些患者团体监管政策的制定。

无论是样本量还是随访时间, 该项研究是目前已知的规模最大和时间最长的。研究证实胃癌前病变患者的胃癌发生风险增加, 并且患癌风险随着病变部位严重程度的增加而增加。肠黏膜有微小病变的患者在接下来的20年中患胃癌的风险是肠黏膜健康人群的1.8倍。而肠黏膜异型增生的患者的风险几乎是健康人群的11倍。

该项研究证实了Correa级联反应（Correa’ s cascade）的正确性, Correa级联反应是正常胃部组织被幽门螺杆菌感染后转变为胃癌的病理过程, Correa级联反应首先是正常黏膜组织通过微小黏膜病变发展为胃炎、萎缩性胃炎和肠上皮化生, 最终发展成异型增生。在低风险西方人群中的研究结果显示, Correa级联反应的所有病理阶段均能导致患者的患癌风险高于普通人群。Cox回归分析显示, 与正常人群相比, 胃癌风险随着Correa级联反应进展而升高, 危害比从黏膜微小病变人群的1.8到异型增生人群的10.9。

这项研究虽然只是对胃癌前病变患者进行风险划分的“ 第一步” , 但是却是完整确认了Correa级联反应的一项研究, 尽管未来还需要做更多的工作, 但这项研究结果对于胃严重病变患者的随访监测具有重要意义。

目前存在的问题是, 虽然相关临床指南已经建议萎缩性胃炎患者每年或每2年进行一次筛查, 但是很少有医生能真正做到这一点, 这项研究再次强调胃癌筛查的重要性。未来的工作有可能纳入癌前病变阶段的其他标志物进行联合监测。就目前而言参照家族史、吸烟史以及患者感染的幽门螺杆菌亚型和相关基因突变情况, 可能会完善对该类患者的风险筛查与预后判断。

此项研究结果对于我国的胃癌早期筛查、特别是制定胃癌前病变的随访与复查流程的相关指南与规范制定具有参考价值。