肝门部胆管癌是最常见的肝外胆管癌, 占肝内、外胆管癌的50%以上, 在自然人群中的发病率尚不详^[3]。目前, 外科手术根治性切除治疗是肝门部胆管癌的首选方案, 对于中晚期肝门部胆管癌, 在无法手术切除和患者身体无法耐受手术的情况下, 姑息性胆道引流是必要和推荐的。胆道引流的作用：（1）通畅引流可以减轻患者黄疸、瘙痒等症状, 胆道压力降低减轻患者疼痛, 减少发热等症状, 缓解病患痛苦; （2）引流胆汁进入肠道后, 促进脂肪的消化和吸收, 改善患者的食欲, 促进患者进食, 加强患者全身营养状况; （3）胆汁进入肠道后, 有利于维护患者肠道黏膜屏障, 维持肠道酸碱平衡, 增强患者免疫; （4）解除梗阻后, 改善肝功能等。所以, 姑息性胆道引流虽不能治愈肿瘤, 但是可以明显改善患者的生活质量。

PTCD在临床应用广泛, 包括外引流、内引流和内外联合引流。早期多应用外引流, 经过多年临床应用的实践总结, 认识到胆汁的重要性后, 现在提倡内引流。目前临床上多是先外引流缓解症状, 再内外引流过渡, 最终留置金属支架, 拔除PTCD管, 成为内引流。PTCD一般多应用于高位梗阻性黄疸, 一方面, 经肝入路距离梗阻部位更近, 容易到达, 操作方便; 另一方面, 不经过胃肠道, 感染等风险明显降低。随着PTBS的应用, 支架从塑料支架、金属支架到现在广泛应用的全覆膜自膨式可回收金属支架。相关研究表明^[4], 全覆膜自膨式可回收金属支架在肝门部胆管癌胆道引流中具有更高的成功率, 更少的并发症, 同时引流通畅程度更好。有研究进一步指出^[5], PTBS与PTCD都是有效的退黄方法, 但是PTBS优于PTCD。

ERCP在低位梗阻性黄疸的胆道引流中发挥着重要作用, 虽具有操作简单、活检容易、内引流等优点, 但ERCP经胃肠道途径进入胰管和胆管, 增加了逆行性胆道感染的发生率。同时, ERCP切开了十二指肠乳头后, 破坏了乳头的开关功能, 进一步增加了肠道内容物反流入胰管和胆管的机会, 还增加了手术出血及胰腺炎等的风险。本研究的结果提示EBS组术后胰腺炎和胆道感染的发生率较高, 与此吻合。另外, ERCP经口途径增加患者不适感, 对于既往有手术史或者存在肠粘连等消化道牵拉成角（尤其是十二指肠的成角）患者, ERCP手术成功率大大下降。

对于肝门部胆管癌导致的梗阻性黄疸, 我们认为PTBS优于EBS。本研究中PTBS组与EBS组对比后, 术后胆道感染和胰腺炎发生率低（P< 0.05）。Sun等^[6]报道, 在肝门部胆管癌胆道引流中PTBS对比EBS的胆道引流效果、术后生存时间、晚期并发症无明显差异, 但前者的早期并发症、住院时间、住院费用少（P< 0.05）。本文基本与之结果相似, 但本文未将并发症详细分为早期并发症及晚期并发症。而对于Ⅳ 型患者, 是否都需要双侧胆管引流, 目前尚存在争议。有学者^[7]经荟萃分析, 纳入10篇文献, 共894名患者, 统计分析后显示：单、双侧引流的有效性、生存率、技术成功率、早期并发症、晚期并发症、30天病死率都无明显差异, 只有双侧引流的支架通畅率较单侧引流的好（P< 0.05）。既往研究表明^[8], PTBS与EBS均具有较高的手术成功率, 分别为94.74%、93.85%, 且都能有效地减轻黄疸, 两者间差异无统计学意义。另外在高位梗阻性黄疸中, EBS在手术成功率方面低于PTBS, 减黄效果也是EBS低于PTBS。这与本研究不同, 可能原因与操作流程、操作熟练度、病例数、术后用药等因素有关, 还需要进一步研究。另有专家建议^[9], 对于肝门部胆管癌致梗阻性黄疸可先行单侧引流, 当发生胆管炎时可再行双侧引流。根据我们的经验, 一般行单侧胆管引流即可, 术后近期并发症发生率低; 对于Ⅳ 型双侧均侵犯二级以上胆管并重度黄疸的患者应尽量行双侧引流, 利于尽快减黄, 改善患者生存质量。

本研究评价肝门部胆管癌致梗阻性黄疸的PTBS和EBS, 仍有不足之处：（1）研究的病例数较少, 患者术前的基础疾病、患者使用抗生素情况等因素未详细考虑, 研究结果需要谨慎对待; （2）本研究为回顾性研究, 存在偏倚可能, 需要进一步开展大样本多中心前瞻性研究。

综上所述, 顺行性胆管支架置入术是中晚期肝门部胆管癌致梗阻性黄疸进行胆道引流的首选方式, 是安全有效的, 具有创伤小、并发症少和术后恢复快等优点。采取合适的单、双侧引流, 可以大大降低治疗梗阻性黄疸的并发症, 改善患者术后的生活质量。