患者汤某某, 56岁, 男性, 因“ 声嘶2个月” 2010-12-28入住耳鼻喉科。

查体：PS=1分, 左侧声带全长及前联合处可见菜花样新生物、质韧, 双侧声带活动度可, 闭合不严, 发音嘶哑。全身浅表淋巴结未触及肿大。

喉部肿物病理（2010-12-24本院）：喉鳞状细胞癌。

胸片：心肺未见异常。

肝胆B超：未见异常。

颈部增强CT（2010-12-28）：左侧声带小结节, 符合声门癌, 考虑累及前联合、右侧室带, 见图1。

入院诊断：左侧声门型鳞状细胞癌cT1bN0M0Ⅰ 期。

图1

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	图1 2010-12-28 颈部增强CT 图像

高惠冰（头颈肿瘤内科主治医师）：汇报病例特点（略）。讨论要点：患者的治疗策略?

陈良嗣（头颈肿瘤外科教授）：根据患者的影像学检查结果, 患者分期为cT1bN0M0, 可以有三种治疗方式：气管切开+喉垂直部分切除术、CO₂激光手术及根治性放疗。考虑气管切开及放疗的副作用及后遗症, 建议CO₂激光手术治疗。

罗小宁（头颈肿瘤外科教授）：患者确诊喉声门型鳞状细胞癌cT1bN0M0Ⅰ 期, 手术及放疗均可以作为患者的选择。手术方法以保留喉功能为主要目的, 现首选CO₂激光手术。

吴一龙（肿瘤学教授）：既然有两种手术方式可以选择, 这两种手术方式的生存率、功能保留率是否存在差异?

陈良嗣：目前研究结果表明, T1a喉癌是CO₂激光手术的绝对适应证。而T1b的患者CO₂激光手术后复发率较高, 对于T1b患者是否选择CO₂激光手术仍有争议。

吴一龙：既然T1b的患者术后复发率高, 为什么还选择CO₂激光手术?

陈良嗣：这是当时主诊医师根据自己的手术技巧决定的。

李伟雄（放疗科教授）：对于T1的早期喉癌, 放疗的治愈率为98%。放疗比手术有保喉的优势。目前暂无放疗与CO₂激光手术比较的前瞻性研究。CO₂激光手术的适应证为T1a, 但放疗对T1a、T1b的疗效无差别, 该患者应选择根治性放疗。

潘燚（放疗科副主任医师）：对于T1的喉癌患者, 根治性放疗比手术的生存率高。而对原位癌的喉癌, 可选择CO₂激光手术。

吴一龙：我院每年收治这种类型的患者多少例?

陈良嗣：每年收治T1b喉癌30例左右。

吴一龙：在当前中国医疗界, 每出现一种新技术, 通常会去考虑扩大该技术的适应证, 而不去关注患者是否适合这种技术。目前CO₂激光手术治疗T1b喉癌尚有争议, 所以建议头颈肿瘤外科和放疗科把这个临床问题作为一个课题的研究方向, 回答这个临床问题。按我院病例收治数, 3年时间病例数就够了。这个问题看似简单, 但有可能改变临床实践, 并可以提高我们的知名度。

高惠冰：2010-12-31患者行气管切开+垂直部分喉切除术。术后病理：（喉）鳞状细胞癌, 中-高分化。最大直径1 cm; 肿瘤浸润横纹肌及软组织（达软骨膜表面）, 但未侵犯软骨; 未见明确的脉管癌栓; 上切缘未见癌; 下切缘可见癌。P27约40%（+）, P53约90%（+）, Cox-2（+）, EGFR（+++）, P21约60%（+）。

旁述：据头颈部肿瘤2014年第1版NCCN指南, 对于不需要全喉切除术或大多T1~T2患者, 可以选择放疗或如有指征进行部分喉切除或内镜下或开放式手术, 据术后是否存在不良预后因素（T3、T4、N+、切缘阳性、神经束受侵犯、血管内癌栓、淋巴结外受侵）, 决定是否需要加放疗。该患者下切缘阳性, 应加放疗。

高惠冰：2011-07-05患者门诊复查喉镜提示, 左侧声带见肉芽样新生物。

2011-07-08行喉部肿物切除术, 术后病理示声带肿物炎性肉芽组织。

2012-05-18喉部增强CT：喉癌术后, 左侧舌骨术后改变, 与2010-12-28 CT对照, 原左侧声带小结节消失, 新增左侧声带中部小结节, 见图2和图3。诊断：左侧声门型鳞状细胞癌术后局部复发rT2N0M0 Ⅱ 期, 无病生存期17个月, 建议进一步检查。

图2

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	图2 2012-05-18喉部增强CT图像

图3

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	图3 2012 年5 月电子喉镜图像

考虑到患者是喉癌术后复发, 建议患者行全喉切除术, 但患者拒绝全喉切除术和半喉切除术, 只接受激光切除术。2012-05-25行支撑喉镜下喉肿物切除术, 术后病理为：（喉恶性肿瘤）鳞状细胞癌, 高分化。

据患者以上情况, 该如何进一步治疗：保喉手术?喉全切除术?同步放化疗?

郑登云（头颈肿瘤内科教授）：患者为早期喉癌术后局部复发, 无远处转移, 无病生存期17个月。

陈良嗣：现患者分期为T2, 累及声门下, 根据患者的意愿, 可考虑根治性放疗或全喉切除术。

李伟雄：T2喉癌患者放疗的5年生存率> 80%, 建议先放疗, 若放疗后复发, 可考虑挽救性手术。

陈良嗣：T2喉癌患者手术的5年生存率> 80%。

潘燚：患者第一次手术时已是切缘阳性, 现为T2, 手术难以保证切缘阴性, 建议同步放化疗。

吴一龙：患者局部复发考虑与第一次手术的切缘阳性有关。

罗小宁：据患者目前的情况, 可考虑喉环状软骨上部分切除术或放疗。可以先行手术, 据术中冰冻病理结果再考虑是否加放疗。

高惠冰：现患者只行CO₂激光手术, 下一步该如何处理：放疗? 随诊?

张红丹（放疗科主治医师）：可行根治性放疗。

旁述：据头颈部肿瘤2014年第1版NCCN指南, 局部复发的喉癌, 之前无放疗病史, 病灶可切除的, 可选择手术或同步放化疗。手术方式由头颈肿瘤外科医师决定, 但以根治为目的。术后据其是否存在不良预后因素, 决定是否需要加放疗。

高惠冰：这位患者因接受CO₂激光手术, 其复发率高, 建议加同步放化疗治疗。

2013年1月患者出现反复呼吸困难。

2013-01-29患者喉部增强CT：喉癌术后, 左侧舌骨术后改变, 与2012-05-18 CT对照, 左侧声带结节状软组织肿块, 考虑喉癌复发可能性大, 见图4和图5, 无病生存期9个月。建议进一步检查。

图4

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	图4 2013-01-29 喉部增强CT 图像

图5

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	图5 2013 年1 月电子喉镜图像

2013-02-01患者因呼吸困难行气管切开术。

2013-02-25行全喉切除术+左侧颈部淋巴结区域性清扫术, 术后病理：（全喉）鳞状细胞癌, 高分化。肿瘤最大径约1.6 cm; 肿瘤主体位于左侧声门下, 并累及右侧声门; 可见神经束膜侵犯; 肿瘤紧邻周边切缘。淋巴结反应性增生, 未见癌（0/3）。

诊断：左侧声门型鳞状细胞癌术后局部复发rT4aN0M0 Ⅳ a期。

后续如何治疗：放疗? 同步放化疗?

李伟雄：患者为局部喉癌术后, 术后有不良预后因素（神经束受侵犯、肿瘤紧邻周边切缘）, 需加放疗。

潘燚：所有气管切开的均为高危复发因素, 且患者已是T4a、第三次复发, 术后神经束侵犯, 一定需要放疗才有根治的可能。

陈良嗣：据患者影像学资料, 应行扩大切除术, 单纯行左侧颈部清扫术是不够的, 建议同时行中央区淋巴结清扫术。

高惠冰：2014年3月患者出现吞咽困难、左耳刺痛、喉部异物感。来院查体： PS评分1分, 颈部见气管造瘘口, 造瘘口右上方可触及肿物。大小约4 cm× 3 cm, 质韧, 活动度差, 无压痛。

2014-03-26喉增强MRI：喉部术后改变, 喉腔内见巨大软组织肿块影, 大小约41 mm× 29 mm, 信号均匀, 边界不清, 增强后病灶明显均匀性强化, 喉腔变窄、消失, 病灶向上累及会厌皱襞, 下缘达甲状腺水平, 见图6和图7, 无病生存期14个月。

图6

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	图6 2014-03-26 喉部增强MRI 图像

图7

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	图7 2014 年3 月喉部病灶

诊断：喉鳞状细胞癌术后造瘘口复发rT4aN0M0 Ⅳ A期。

下一步治疗方案：喉部同步放化疗治疗?再次手术?化疗?靶向治疗?

陈良嗣：患者气管造瘘术后复发, 若肿物往下侵犯纵隔、食管, 需胸外科一起手术; 手术难度及风险大, 若肿物只往上侵犯, 可考虑手术。建议充分术前评估。

罗小宁：患者为气管造瘘口复发, 放疗与手术的生存率差不多。建议先化疗后再考虑手术或放疗。

李伟雄：因患者肿物侵犯范围太大, 单纯放化疗达不到根治。建议先诱导化疗, 再行同步放化疗。

高惠冰：经头颈肿瘤多学科讨论, 因患者肿物较大, 不能行手术治疗, 建议先化疗后再行放疗。2014-04-17行TPF方案化疗：多西紫杉醇 100 mg d1+顺铂 20 mg d1~d5+5-氟尿嘧啶针 5 255 mg civ。患者化疗期间曾出现肿物增大, 疗效评价为疾病稳定, 见图8, 建议行同步放化疗。

2014-05-26患者在全麻下行胃造瘘术。

2014-06-11喉部增强MRI：喉部术后改变, 喉腔内见巨大软组织肿块影, 大小约35 mm× 27 mm× 45 mm, 喉腔变窄、消失。病灶向上累及会厌皱襞, 下缘达甲状腺水平, 见图9。

2014年6月17日开始行同步放化治疗。化疗方案为：多西紫杉醇100 mg d1+顺铂25 mg d1~d4; 放疗方案为：颈部50 Gy/25 F, 局部加量至70 Gy/35 F。放疗期间出现造瘘口感染, 予以抗感染、静脉营养等对症处理, 化疗有所延误。2014-08-04结束放疗。

2014-11-28复查喉部增强MRI：喉部术后改变, 现喉腔内见软组织肿块影, 大小约15 mm× 8 mm, 喉腔变窄。会厌皱襞增厚, 病灶下缘达甲状腺水平。为放疗结束3个月, 疗效评价为部分缓解（病灶缩小62％）, 见图10。

图8

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	图8 患者的病灶情况

图9

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	图9 2014-06-11 喉增强MRI 图像

图10

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	图10 2014-11-28 喉部增强MRI 图像

图11

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	图11 2015-03-06 喉部增强MRI 图像

2015-03-06复查喉部增强MRI图像见图11。为放疗结束6个月, 疗效评价为部分缓解。

患者下一步治疗方案： 随诊?手术?化疗?靶向治疗?

李伟雄：患者刚结束放疗, 不再考虑放疗。

陈良嗣：患者曾多次手术, 解剖不清晰, 不能手术。

陆骊工（介入科教授）：可考虑粒子植入术。

潘燚：粒子植入术是放疗的另一种方法, 为内放射, 对周围组织破坏大, 不建议粒子植入术。

吴一龙：建议先行全身PET/CT检查, 了解病灶是否有代谢。若病灶无代谢, 继续观察; 若病灶有残留, 请介入科会诊, 考虑使用粒子植入术。另外, 患者多次组织病理EGFR（+++）, 也可考虑应用西妥昔单抗进行靶向治疗, 但疗效有待观察。

最后, 我来总结一下。本病例为早期喉癌, 分期为T1b, 首次治疗选择了CO₂激光手术, 但目前CO₂激光手术治疗T1b喉癌的疗效尚有争议。本例患者术后多次出现局部复发, 在整个治疗过程中也存在治疗不规范的问题, 例如放、化疗手段的选择及这些手段介入时机的选择等。这就反映了我们进行多学科协作的讨论不够, 希望以后大家工作中充分发挥多学科诊疗的作用, 争取每个病例都通过多学科协作讨论后作出治疗决策, 给患者以最佳的治疗选择, 减少治疗失误, 并得到最大的受益。