近年来, 随着高分辨率CT的广泛应用, 越来越多微小肺结节被及时发现, 肺癌外科的疾病诊断谱发生变化, 其中以影像学上的磨玻璃样结节（ground glass nodules, GGN）最为常见。GGN主要分为纯磨玻璃样结节（pGGN）和部分实性结节（part-solid nodule）, 前者多为惰性生长的不典型腺瘤样增生或原位腺癌, 倍增时间超过600天甚至达到900天以上, 而后者则更多倾向于微浸润腺癌及浸润性腺癌。在既往的研究中我们也能看到类似的结果。对于这类GGN为主的微小肺结节, 60%~80%的患者在随访3年内无明显变化, 手术和观察都可获得很好的生存预后。

相较于传统的肺叶切除术, 肺段和亚肺段切除可能减少对患者肺功能的影响和术后住院时间。尽管系统评价表明无论是在Ⅰ 期还是Ⅰ A期肺腺癌患者中, 肺叶切除仍是早期肺癌的标准术式（风险比1.23, 95%可信区间 1.10~1.38）; 但已有研究表明肺段切除与肺叶切除在早期以GGN为主的Ⅰ A期肺腺癌中无明显生存预后差异, 且肺段切似乎略胜一筹, 进一步提示对于目前CT发现的早期肺结节是可以采取损伤更小的肺段切甚至亚段切的手术方式。尽管CT可以帮助我们发现早期小病灶, 但仍无法为我们精确定位肺结节并明确病灶与周围解剖结构的关系, 而三维CT血管造影（three-dimensional computed tomographic angiography, 3D-CTA）能很好地弥补这方面的缺陷, 同时为损伤更小、更精准的手术方式— — 次亚肺段切除提供理论支持。次亚肺段切除术早在1998年即有相关临床治疗实例, 灵感来源于与肺同样具有分叶分段结构的肝脏手术, 通过减少手术对肝功能的影响, 以降低术后因肝功能不全而导致的一系列不良反应甚至对生存预后的影响。关于肺次亚段切除术的病例鲜有报道, 近期Ann Thorac Surg刊出了一篇我国学者的病例报告, 给我们分享了2个肺次亚段切除的案例。

案例1, 患者64岁老年女性, 体检CT发现左上肺pGGN, 诊断考虑为原位腺癌或微浸润腺癌。余部位未扫及转移病灶, 3D-CTA示左肺S1+2aii处一直径10 mm结节。基于3D图像模拟情况显示左肺S1+2aii病灶行次亚段切可达到足够手术切缘。单肺通气麻醉下行左肺S1+2aii次亚段切。分别离断相应肺静脉、动脉、支气管, 保留次亚段间静脉。通过膨胀萎陷法找到次亚段平面并应用电凝钩和腔镜切割缝合器进行分离, 术中冰冻活检12枚N1和N2淋巴结, 均未发现淋巴结转移。病理结果证实为原位腺癌, 手术切缘距病灶23 mm以上, 未出现严重术后不良反应。

案例2, 患者72岁老年男性, 检查发现左上肺叶单个实性结节。患者7个月前曾接受结肠癌切除术, 病理分期为T2N1M0腺癌, 后于4个月内行5周期卡培他滨辅助化疗。PET/CT提示肺部结节为起源于结肠的转移癌, 但未能完全排除原发的可能。PET/CT和MRI提示余部位未见转移病灶。3D-CTA示左肺S3aii处有一直径10 mm肺结节, 结节位置较深, 如行楔形切除可能无法保证足够的手术切缘范围。基于3D图像模拟后评估S3aii次亚段切除术可行, 麻醉和手术过程与案例1相似。术后免疫组化进一步证实结节为结肠癌肺转移。手术切缘距病灶20 mm以上。术中活检9枚N1和N2淋巴结, 未见淋巴结转移。患者术后恢复情况平稳。

该报告作者指出, 尽管次亚段切除可能较肺段切除和肺亚段切除手术更复杂, 但凭借3D-CTA技术可以更准确地了解病灶周围解剖情况, 为更精准地手术切除提供可能。此外3D-CTA技术可以通过术前的病灶部位、直径、手术切缘范围等进一步评估手术的可行性。然而目前对于哪些患者可接受肺亚段切除仍没有统一标准, 从今年最新NCCN指南中关于肺段切适用条件来看, 肺次亚段切除的适用范围势必要更为严苛。尽管3D-CTA可用于评估手术可行性, 但该技术是完全基于能否在不容易损伤外周解剖结构情况下, 满足最小手术切缘距离来进行评估, 此外该病例中并未提及患者术前肺功能情况, 而且目前也无法得知接受肺次亚段切除患者的后续随访情况, 是否出现复发、多久复发、同种条件下和肺段切相比预后是否存在差异, 和更简单便捷的楔形切除对比有什么优势, 都需要我们进一步探索, 因此亟待后续更严谨的临床研究明确肺次亚段切除的适用范围, 以指导临床手术决策, 阐明技术的巅峰极致对临床实践的影响和推动作用。

评价文献：Wu WB， Xu XF， Wen W， et al.Thoracoscopic pulmonary sub⁃subsegmentectomy based on three⁃dimensional images［J］. Ann Thorac Surg，2016，102（5）：e389⁃e391. doi： 10.1016/j.athoracsur. 2016.04.048.