嵌合抗原受体（chimeric antigen receptors, CARs）是一种跨膜嵌合蛋白, 通过基因转导技术, 使被修饰细胞外形成可特异性结合肿瘤抗原的单链可变片段（single chain fragment variable, scFv）及一个或一个以上的细胞内信号转导区域, 跨膜区连接胞外抗原识别区和胞内刺激区, 使CARs细胞识别肿瘤抗原更具靶向性和高效性。第一代CARs由胞内刺激区CD3ζ 和胞外scFv组成; 第二代和第三代CARs在第一代的基础上增加了共刺激因子CD28或者/和CD137（4-1BB）; 第四代CARs在第三代的基础上增加了可选择性的标记及编码CARs扩增、自杀的启动子^[1]。自新英格兰医学杂志发表了一系列关于CAR-T治疗慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）和 急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）取得巨大成功的文章后, 目前, 登记注册的治疗血液恶性肿瘤的CAR-T临床试验近两百项。ELIANA研究是全球第一个抗CD19 CAR-T细胞治疗复发/难治ALL的Ⅱ 期临床试验, 结果显示, 83%患者获得完全缓解（complete remission, CR）或骨髓完全缓解（CR with incomplete blood count recovery, CRi）, 且微小残留病灶（minimal residual disease, MRD）均为阴性, 82%的患者输注后出现了细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome, CRS）^[2]。而Juno公司于2016年11月23日, 第二次宣布暂停其处于Ⅱ 期临床试验的CAR-T治疗方法JCAR015, 其脑水肿的发生可能与细胞输注后引起血清高浓度的INF-γ 、IL-6、TNF-a和高剂量Fludarabine引起的神经毒性有关^[3]。ZUMA-3和ZUMA-4临床试验是KTE-C19（抗CD19 CAR-T）治疗高肿瘤负荷复发/难治 ALL的Ⅰ 期临床试验, 82%患者获得了CR, 但所有患者均未出现脑水肿症状, 基于KTE-C19的疗效和安全性, 其有望于2017年投入市场^[4]。在PLAT-02研究中, 由CD4和CD8 T细胞按1∶ 1比例组成CAR-T细胞回输给43例B细胞型ALL患者, 结果显示, 93%（40/43）患者获得MRD阴性, 12个月无事件生存率及总生存率分别为50.8%和69.5%, 且不良反应大于2级的患者只有1名^[5], 这可能与输注后期CD8+ CAR-T细胞保存持续增殖能力及细胞因子释放减少有关^[3]。目前, 除了经典的抗CD19 CAR-T用于临床试验外, 其他靶点的CARs也取得了鼓舞人心的疗效。Shah等用抗CD22 CAR-T细胞治疗抗CD19 CAR-T细胞治疗无效或CD19阴性复发/难治 ALL患者, 44%患者获得MRD阴性^[6]。同时, 有学者通过CRISPR/Cas9 技术使NK细胞表面表达CD22及双特异性的CD19/CD3分子, 在治疗B细胞来源肿瘤的体外实验中也取得了不错的疗效, 但其进一步的疗效, 有待动物实验及临床试验的验证^[7]。多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）患者经BCMA CAR-T和CS1 CAR-T治疗后, 生存时间明显延长^{[8, 9]}, 而CD123 CAR-T可延长急性髓细胞性白血病小鼠模型的总生存期^[10]。Maciocia等研究发现抗TRBC1 CAR-T可有效治疗T细胞来源的血液肿瘤^[11]。

CARs细胞治疗作为一种新型免疫治疗血液恶性肿瘤的方法, 患者在治疗过程中常常会出现CRS和神经毒性。Deng等通过减少CAR-T输注量（10× 104 cells/kg）, 降低CRS发生率的同时而不影响其疗效^[12]。有学者通过动物模型发现Ibrutinib及Ruxolitinib可有效防治CAR-T治疗后的CRS^{[13, 14]}。目前, 过继免疫治疗的T细胞大多来源于患者本身, 而在一些年幼或老年患者及肿瘤高负荷的患者体内很难获得足量的T细胞, 因此异体来源的T细胞为我们提供了新的解决方案。而异源CAR-T细胞表面的TCR及HLA-Is易引起移植物抗宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）, 研究发现TRAC、B2M基因的突变能减少α β TCR、HLA-Is的表达, 通过CRISPR/Cas9技术敲除TRAC和B2M基因, 可避免GVHD的发生, 同时敲除PD-1可提高CAR-T抗肿瘤作用, TRAC、B2M及PD-1基因共敲除的CAR-T在体外实验及小鼠模型上均取得了不错的疗效, 人们正拭目以待其进一步的临床研究结果^[15]。目前, 大多数临床研究所用的CARs都是鼠源性的, 人体抗鼠抗体的生成, 可产生毒性反应, 并加速CAR-T细胞在体内的清除, 严重影响了CAR-T的疗效。美国国家癌症研究所构建的第一个人源化CAR-19治疗淋巴瘤的Ⅰ 期临床研究结果显示, 86%患者获得了CR, 只有1名患者出现4级不良反应^[16]。

2016年欧盟委员会批准了首个PD-1抑制剂Opdivo（Nivolumab）可治疗经典型霍奇金淋巴瘤。KEYNOTE-087是一项Ⅱ 期全球多中心单臂开放的Pembrolizumab临床试验, 将纳入的210例复发/难治经典型霍奇金淋巴瘤患者分为三组, 其中61名为自体干细胞移植术后Brentuximab Vedotin治疗的患者, 81名为化疗无效后自体干细胞移植术Brentuximab Vedotin治疗失败的患者, 余为自体干细胞移植术后未经Brentuximab Vedotin治疗的患者。结果显示, 三组的总有效率分别为66.7%、65.4%及68.3%, 而完全缓解率分别为21.7%、22.2%和21.7%, 常见的不良反应为发热（11%）、甲状腺功能减退（10.5%）、腹泻（6.7%）等^[17]。

一项关于复发型淋巴瘤PD-1抑制剂治疗的多中心回顾性研究发现, 27名异基因造血细胞移植术后复发患者接受Nivolumab或Pembrolizumab治疗后, 总有效率为79%（13例CR, 6例部分缓解）, 37%（n=10）患者出现急性GVHD, 其中19%为重度, 9例急性GVHD累及肝脏^[18], PD-1抑制剂是否诱发了GVHD, 有待于前瞻性临床研究的证实。

Blinatumomab是特异性T细胞衔接系统（bispecific T cell engager, BiTE）的一种双特异性抗体, 特异性连接CD3+T细胞及CD19+B细胞, 进而激活效应T细胞增殖及杀灭肿瘤细胞^[19]。2014年美国FDA批准了Blinatumomab用于治疗Ph阴性难治/复发B细胞性ALL, 其在治疗复发/难治非霍奇金淋巴瘤及MRD阳性的前体B细胞ALL的临床试验均获得了鼓舞人心的结果, 但仍有部分患者在治疗过程中出现CRS和神经毒性症状。基于以上不良反应, Viardot等通过剂量递增型和扩展队列给药型两种给药方式, 将Blinatumomab用于治疗复发/难治弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma, DLBCL）^[20], 结果显示, 接受剂量递增型给药方式的患者, Blinatumomab治疗1个周期后, 有效率为43%, 3名患者在后期未经其他治疗后获得CR, 17%患者出现神经毒性症状, 而接受扩展队列型给药方式的患者因出现严重的神经毒性症状终止用药。另一项研究发现, 复发型ALL患者T细胞高表达PD-1和CD86, Blinatumomab治疗的同时予PD-1及CD86的抑制剂, 患者获得了CR^[21]。未来, BiTE联用检查点抑制药物将会是新的治疗选择。而在2016年美国血液病学年会上, Gohil等报道了一种新型ROR1 BiTE, 能有效刺激T细胞识别及杀伤功能, 其疗效在原发性CLL小鼠模型上得到了验证^[22]。

Daratumumab是一种人源化抗CD38 IgG1κ 单克隆抗体, 靶向结合多发性骨髓瘤细胞表面高表达的跨膜胞外酶CD38分子, 是第一个被批准用于治疗MM的单克隆抗体。2016年新英格兰医学杂志发表了2项关于Daratumumab治疗MM的Ⅲ 期临床试验的研究结果, POLLUX研究（Daratumumab +Lenalidomide/Dexamethasone[DRd]vs. Lenalidomide /Dexamethasone[Rd]）^[23]和CASTOR研究（Daratumumab+Bortezomib/Dexamethasone[DVd] vs. Bortezomib/Dexamethasone [Vd]）^[24]。结果显示, 联合Daratumumab治疗组无进展生存率和总有效率显著提高（POLLUX研究和CASTOR研究的无进展生存率分别为37%和39%; POLLUX研究总有效率：93% DRd vs. 76% Rd; CASTOR研究总有效率：83% DVd vs. 63% Vd）。2016年美国血液病学年会上Avet-Loiseau等发布了一项比较Daratumumab联合来那度胺、地塞米松和Daratumumab联合硼替佐米治疗MRD阳性的复发/难治MM的Ⅲ 期临床试验结果, 显示联合Daratumumab治疗后的患者, 其MRD阴性率明显高于对照组^[25]。

GALLIUM是一项比较Obinutuzumab和Rituximab治疗滤泡性淋巴瘤的Ⅲ 期随机对照临床研究, 结果显示, Obinutuzumab联合化疗组MRD阳性患者更易转为阴性, 其对肿瘤的清除速率和效率高于Rituximab^[26]。

随着基础免疫学的不断发展, 血液恶性肿瘤的治疗不再局限于放化疗, 细胞免疫治疗和抗体免疫治疗呈现出了百花争妍的状态, 尽管疗效取得了巨大的飞跃, 但同时也遇到了诸多挑战, 如, 治疗后的不良反应的出现、药物的用法、获益人群等。全球大力提倡精准治疗的时代, 需要将基础研究和临床研究紧密地联系在一起, 不断推动血液肿瘤治疗的发展。