患者出院前1周由经过规范培训的老年科护士对老年卧床患者进行评估, 判断患者所需的护理内容及程度。结合患者的个体情况, 采用研究者自行设计的照顾者综合照顾能力调查表, 以面谈及照顾技能示范的形式, 了解60例老年卧床患者居家照顾者对常见家庭护理问题的知识和技能掌握程度（护理知识包括饮食、疾病知识、服药、安全、皮肤、活动、二便; 护理技能包括喂食/鼻饲、翻身、转移、穿衣、沐浴、康复、二便）, 进行康复指导。

2.2.1 康复指导的内容

（1）照顾不是代替, 要锻炼患者的自理能力。教导照顾者对患者的活动能力进行正确的评估, 不要因为怕麻烦而包揽一切的工作, 应从基本的动作开始训练患者, 从简单到复杂, 循序渐进。鼓励患者从事力所能及的事情如进食、服药、用电话等, 而不是被动地等待照顾者照顾。对自理缺陷者的入厕、行走等项目应该予以帮助, 穿衣、洗漱时可用口头提示和患者一起分解动作完成, 必要时给予协助。通过努力, 改善和保存患者残存的自理能力。

（2）康复训练, 以维持基础生活护理和预防并发症为原则^[5]。①指导照顾者为患者选择适宜的辅助用具, 给予患者必要的指导和帮助, 鼓励其多活动, 减少每日卧床时间; ②卧位训练, 卧床时保持正确的卧位, 保持肢体的功能位。长期卧床患者初次坐起时, 为避免产生直立性低血压, 应采用逐渐增加角度的被动坐起的方法。可先将床头垫起15~30度, 休息3~5分钟, 逐渐加大角度, 每次增加10~15度, 增加坐位时间5~10分钟, 经过2~3天的练习, 在床上坐直达到90度。③肢体功能锻炼。教会照顾者肢体功能锻炼的方法, 对患者瘫痪肢体进行被动锻炼, 能活动的肢体督促患者进行主动锻炼。由床上逐步转移到椅子上, 由坐转为站、转移训练、平衡训练、步行训练等。④并发症的预防。针对老年卧床患者容易出现的并发症, 如压疮、尿路感染、肺部感染、便秘、下肢静脉血栓等, 进行预防性的照顾护理和肢体的功能锻炼。

（3）日常生活护理技能：对不能自理的患者, 照顾者应掌握正确的喂食/鼻饲、翻身、转移、穿衣、沐浴、二便等护理技能。

（4）疾病知识：老年卧床患者大多身患多种疾病, 针对患者的常见疾病, 照顾者应掌握糖尿病、脑卒中、帕金森综合征、慢性阻塞性肺疾病等的护理知识。

（5）安全护理：针对老年卧床患者最为常见的家居安全问题, 如跌倒、误吸、窒息等对照顾者进行安全护理指导, 以防意外发生。

2.2.2 组织与实施

（1）成立照顾者培训小组：小组由经过统一培训的6名护士组成, 每人分管10名照顾者, 负责一对一的家访指导。建立QQ群, 进行分享和交流。

（2）制定老年卧床患者照顾者家庭康复指导计划和实施方案：针对老年卧床患者的常见健康问题和照顾者的需求, 编制《老年卧床患者护理手册》及《老年卧床患者健康教育手册》, 出院前发放纸质版本给每位照顾者, 并上传至照顾者QQ群, 供下载使用。

（3）培训方法：患者出院3天后上门随访一次, 检查照顾者对护理知识和技能的掌握程度, 根据情况进行强化教育和指导。护理相关知识教育采用口头讲解+发放健康教育资料, 照顾技能采用操作示范-照顾者回示-培训者指导的方法。针对照顾者个体差异, 每周1~2次由培训小组护士到家中对其进行一对一的讲解指导。每周电话随访1次, 了解照顾者对培训内容的掌握情况, 发放小组成员联系名片, 开通24小时护理咨询电话, 随时接受患者、照顾者的咨询, 便于他们遇到问题可以随时得到解决。每月组织患者、家属及照顾者进行群组活动, 并在现场进行照顾技巧指导, 对照顾者的护理知识和技能进行强化。

培训前后使用照顾者综合照顾能力调查表及操作考核的方法对照顾者的家庭康复护理知识知晓率和技能掌握率进行评价, 所获数据使用SPSS13.0软件进行统计分析, 采用U检验进行对比分析。

培训后, 照顾者在饮食、疾病知识、服药、皮肤、活动等方面家庭护理知识的知晓率显著高于培训前, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 见表1。

表1

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表1 培训前后照顾者对老年卧床患者家庭护理知识知晓率的比较

表1 培训前后照顾者对老年卧床患者家庭护理知识知晓率的比较

培训后, 照顾者在喂食、翻身、转移等方面家庭护理技能的掌握显著高于培训前, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 见表2。

表2

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表2 培训前后照顾者对老年卧床患者家庭护理技能掌握情况的比较

表2 培训前后照顾者对老年卧床患者家庭护理技能掌握情况的比较

目前, 由于缺乏费用保障, 我国社区失能老年人长期照护服务缺失严重^[6]。老年卧床患者由于活动受限, 衣食起居等均需要得到照顾, 照顾工作量大、任务繁重, 可导致较重的照顾负担^{[7, 8]}。而大多数照顾者虽为雇工型（占86.7%）, 普遍未接受过专业知识的培训; 且由于受教育程度低, 无法找到有效的学习途径。目前, 我国的社区卫生服务不完善, 大部分社区尚未完善或开展康复护理服务, 患者出院转入家庭后, 无法得到医务人员的有效指导。我们通过实施有计划、系统的家庭康复指导, 照顾者改变以往的照顾观念, 主动将以往的被动照顾转变成了以康复为主的全面照顾。我们通过对照顾者在住院期间、出院前掌握的知识和技能进行评估, 针对其不足或错误的部分进行针对性的指导, 可使照顾者更有学习的意愿, 进而提高学习的效果。为了强化学到的知识和技能, 使其落实到照顾患者的过程当中, 培训小组人员通过电话和上门的方式进行持续的跟踪、强化, 并通过现场指导, 使得照顾者能够掌握护理卧床老年患者的知识和技能, 更好地适应照顾者角色。夏同霞等^[9]研究报道, 家庭跟进式护理提供了系统的、规范的健康教育, 通过提高照顾者对并发症的预防技能取得较好的预防效果。在培训过程中老年卧床照顾者对本组课题的家庭康复内容比较重视, 每位照顾者都认真阅读分发的护理手册和健康教育手册, 88%的照顾者按时参加群组活动, 92.8%的照顾者认为通过护理知识与技能的培训, 使他们学会了如何更好地照顾患者。经过3个月的培训, 照顾者的护理知识和护理技能的掌握率显著高于培训前, 护理知识和技能得到明显的提高。说明有计划地实施系统培训可以有效地提高照顾者的护理知识和技能。

研究中发现, 部分照顾者认为对老年卧床患者的照顾只是单纯的“ 照顾” 患者, 仅局限于日常生活的满足, 对于改善患者日常生活能力、促进患者康复关注不足^[10], 对卧床引起的并发症没有足够的重视。另外, 由于照顾卧床患者的工作量大, 少数患者出现频繁更换照顾者的情况, 这对家属、患者都带来很大的困扰, 此问题难以解决, 唯有不断对新的照顾者进行培训和教育。部分照顾者因文化程度不高, 接受能力差, 不能较快地领会护理人员的指导内容, 这就需要护理人员定期家访, 反复强化相关知识和技能训练。通过此次培训, 照顾者的相关护理知识的知晓率和技能得到了显著的提高, 收到良好的效果。