受体酪氨酸激酶（RTKs）是一类针对多肽生长因子、细胞因子并对激素具有高亲和力的细胞表面受体, 负责调节细胞内的介导肿瘤发生发展、侵袭、转移以及耐药等多种信号转导通路。MET受体作为RTKs家族一员, 主要表达于上皮及内皮细胞, 通过特异性结合肝细胞生长因子（HGF）介导诸如上皮细胞间充质化（EMT）、肿瘤生长、血管生成以及维持肿瘤干细胞相关信号通路, 目前在多个瘤种中均发现了其异常的信号通路调节。针对MET基因异常, 目前NCCN指南基于MET扩增（2.2%）或MET exon14（4.3%）突变两类变异推荐予克唑替尼治疗。

2007年 Engelman报道MET原癌基因扩增, 揭开了继T790M突变之后引起EGFR-TKI耐药的另一重要机制序幕, MET扩增作为EGFR-TKI耐药后的旁路活化机制渐被熟知, 随后多个早期临床试验联合应用EGFR-TKI和MET抑制剂显示安全有效。2015年《Cancer Discovery》先后发表了MET抑制剂对Ⅳ 期MET exon14 非小细胞肺癌及多种携带MET exon14瘤种均敏感有效的研究, MET扩增作为EGFR-TKI耐药机制的另一条重要通路同样受到极大重视。然而, MET同样逃脱不了如EGFR/ALK后续耐药的命运, 2016年12月Bahcall等^[1]在《Cancer Discovery》报道了1例对克唑替尼耐药后出现D1228V位点突变的患者, 并在今年AACR上发表了关于Ⅰ 型和Ⅱ 型MET抑制剂的耐药机制研究, 结果表明D1228和Y1230突变对包括Ⅰ 型抑制剂克唑替尼等均耐药, 但对所有Ⅱ 型抑制剂仍保持敏感, 而F1200则对所有Ⅱ 型TKI及克唑替尼均不敏感, 这对我们在临床中针对不同MET突变类型采取敏感有效的治疗策略有指导意义。

近期我们又看到一些关于MET-TKI的耐药报道^{[2, 3]}, 2017年1月Ou等在《J Thorac Oncol》报道的针对MET exon14 突变也是使用克唑替尼治疗耐药后发现Y1230C的突变。克唑替尼和INC280都是Ⅰ 型MET抑制剂, 主要和MET活化区结合, 和Ⅱ 型 MET抑制剂（例如卡博替尼XL184）不同, 它可结合非活性区域, 但是对于其机制研究是非常有限的。

INC280临床研究中, EGFR-TKI耐药后的患者, 给予INC280联合EGFR-TKI治疗, 未经确认的初步有效率达到31% （28/90）。今年初广东省肺癌研究所团队在《Clin Cancer Res》上报道了关于EGFR耐药后相关研究^[4], 结果表明对于EGFR-TKI耐药后出现MET过表达或激活, 单药MET抑制剂无法发挥较好疗效, 与INC280研究未经确认的初步结果不谋而合, 针对TKI耐药后的MET异常, 联合用药或许才是最佳出路。

纳入研究患者的基本情况：12例纳入研究的患者均为EGFR-TKI耐药后, 腺癌, MET过表达（免疫组化50%++以上）; 其中11例患者接受吉非替尼联合INC280, 1例患者接受吉非替尼联合克唑替尼治疗。7例获得部分缓解, 2例疾病稳定, 3 例疾病进展。其中9例MET-FISH阳性, 2例阴性, 1例FISH状态未明 （FISH阳性判断采用Cappuzzo判读标准或者MET/CEP7 比值法）。

2例INC280和克唑替尼获得性耐药的患者分别发现MET Y1248H和D1246N突变。一位女性患者经多线治疗, EGFR-TKI耐药后, MET IHC 25%+++, 30%++, MET FISH拷贝数5.75, 经吉非替尼联合克唑替尼治疗, 获得部分缓解, 再次耐药后通过二代测序在肿瘤组织和血液样本中均发现了耐药后T→ G突变（Y1248H）。另一位患者EGFR-TKI耐药后MET IHC 80%+++, MET FISH拷贝数5.22。经吉非替尼联合INC280治疗后获得部分缓解, 再次耐药后二代测序在肿瘤组织及血液样本中均发现获得性G→ A突变（D1246N）。

细胞实验探究这两个突变位点的下游信号机制：构建转染MET Y1228H 或 MET D1226N 的NIH3T3 细胞系, 通过 INC280 和克唑替尼对细胞的杀伤作用并检测下游蛋白的表达, 发现表达MET Y1228H 或 MET D1226N 的NIH3T3细胞株, 均对INC280 和克唑替尼表现为耐药; INC280 和克唑替尼作用于转染MET Y1228H 或 MET D1226N突变的细胞株的蛋白发现, p-MET、p-Akt、p-Erk、p-S6k等下游磷酸化蛋白均没有变化。而Ⅱ 型MET抑制卡博替尼（XL184）则能恢复对通路下游磷酸化蛋白的抑制。和细胞实验结果一致, 在动物实验中同样发现, 种植mY1228H 和 MET mY1226N小鼠成瘤不能被抑制, 但XL184可抑制成瘤。

进一步通过2D及3D模拟分子结构模型解释这两个位点耐药及卡博替尼克服耐药的可能原因, 从结构上可以发现Ⅰ 类MET抑制剂结合位点在突变位点附近, 发生突变后导致结构改变因此影响与药物的结合; 而Ⅱ 型MET抑制剂XL184则和突变位点远离。

这是目前为止第一篇关于INC280耐药的病例报道, 同时在该研究中, 发现了Y1248H 和 D1246N两个MET突变, 在体外实验中进一步验证, 发生这两种突变后Ⅰ 型MET-TKI不能抑制MET下游蛋白, 而Ⅱ 型MET抑制剂可恢复对MET下游蛋白的抑制。

MET耐药纷繁复杂, 新耐药靶点层出不穷, 对于MET耐药机制的探索任重道远。