应用主支植入药物洗脱支架同时小球囊保护重要分支治疗冠脉分叉病变的介入方法的即时疗效好、安全性高, 但长期的疗效值得进一步探索。

本研究分析了48例冠脉分叉病变（主支及分支均有斑块）, 采用小球囊保护分支, 主支植入药物洗脱支架, 主支支架禁锢分支的保护球囊及导丝的介入方法的病例。结果表明, 此种介入策略应用于冠脉分叉病变的即时疗效较好, 分支保护球囊以（10.00[± ]2.70）atm的压力进行扩张, 主支的支架以（15.10[± ]1.80）atm的压力释放时, 该手术方法安全性较高。但长期的疗效及安全性值得进一步探索。

冠脉分叉处解剖几何结构复杂多样, 再加上冠脉分叉处涡流和剪切力较大, 易形成斑块及血栓^[9]。主支植入支架后由于冠脉分叉处斑块移位、解剖几何结构发生改变、病变本身的特征、有无合并症以及支架的植入方式等因素, 分支闭塞率在8.16％~41.7％, 分支与主支形成的角度越小、直径越小, 术中分支闭塞的风险越高; 此外术前分支开口处有狭窄比开口处无病变、术后分支以高压后扩张比以低压后扩张、冠脉分叉病变部位的主支血管存在严重狭窄（有较重的斑块负荷）比无病变更易发生闭塞。另外局部多支分叉病变处需要行多支架技术、支架定位不精确而不能覆盖病变、支架重叠部位不当等操作因素也会影响分支的预后^[10]。除此之外, 由于撤保护导丝、保护球囊、挤压等因素, 可能造成支架扭曲变形、支架贴壁不全、术前术后主支与分支的夹角发生改变, 从而可能导致支架内血栓形成、支架内再狭窄, 影响患者的短期或长期预后^[14]。

传统导丝保护分支的策略处理冠脉分叉病变并不能有效地防止斑块向分支开口处移动, 并不能改善分支的狭窄程度。当分支狭窄加重甚至闭塞的时候, 难以快速恢复分支的血流, 可能增高手术的风险^[9]。与导丝保护相比, 双支架技术不但能有效地防止斑块的移位, 还能使分支的狭窄充分改善。尽管如此, 此种技术有个难点, 冠脉分叉口处的两支架不易完全接合贴壁, 分叉的角度也会发生改变, 这会增高支架再狭窄、支架内血栓形成等风险^{[10, 11]}; 禁锢球囊技术术中分支发生夹层、狭窄加重、闭塞等风险减低^[12]。

禁锢小球囊保护冠脉分叉病变分支的介入策略能在短期内最大程度地避免上述并发症的发生。因为本研究中冠脉分叉病变的分支用小球囊保护有以下优点：（1）有效地防止分叉口的斑块向分支移位, 降低分支发生狭窄加重甚至闭塞的风险。（2）分支的狭窄得到充分的改善。（3）假如分支的狭窄加重甚至闭塞的时候可以及时再次充分扩张分支的保护球囊以便尽快恢复分支的血流, 为进一步进行补救争取时间。（4）作为保护的小球囊可为补救措施提供血运重建的标志。

本研究中禁锢小球囊保护冠脉分叉病变分支的介入技术存在一个难点, 就是预先植入分支的保护球囊及导丝即禁锢球囊及禁锢导丝如何能保证能安全顺利的从主支血管壁与支架之间撤出, 而主支支架没有脱落、断裂或扭曲变形。有研究表明, 把禁锢球囊的位置略超出主支支架的位置可保证禁锢的球囊能顺利撤出^{[3, 9]}。主支支架的释放压力决定支架与主支血管壁支架的空隙, 也是影响禁锢球囊及导丝的撤出的重要因素^[13], 韩雅玲等提出主支支架释放压力不超过12 atm, 可保证禁锢导丝能顺利撤出^[14], 但没有后续研究的数据支持。本研究中所有冠脉分叉病变的分叉处均有斑块, 采用此种介入方法, 分支小球囊以（10.0[± ]2.7） atm的压力进行扩张, 主支的支架以（15.1[± ]1.8） atm的压力释放, 可使被主支支架禁锢的分支的小球囊及导丝能顺利撤出, 但是并不代表一定不会发生禁锢导丝、球囊滞留。

Cho 等^[15]的研究认为禁锢的导丝或球囊被嵌在支架外壁与血管内皮之间难以撤出的不良事件, 虽然在介入过程中很少发生, 但不代表不可能发生, 一般发生在严重钙化狭窄的冠脉。一旦发生将导致心肌缺血、心肌梗死、恶性心律失常等并发症危及患者的生命, 如果不能及时收回被禁锢的导丝或球囊会造成部分心肌持续缺血、坏死, 需要急诊行外科手术。

假如分支被禁锢的球囊和（或）导丝发生滞留难以撤出, 如果强行拖拽禁锢的球囊或导丝, 可能会导致支架脱落、主支或（和）分支血管壁撕脱形成夹层、支架结构扭曲散架甚至冠脉破裂, 从而发生严重的心血管事件甚至危及患者生命。Sakamoto等^[13]的研究是一个单中心的前瞻性研究, 该研究纳入20个冠脉分叉病变的患者在进行介入治疗中分支的保护导丝被禁锢在主支支架与主支血管壁之间及分支内, 然后用导管球囊收回滞留的导丝。结果显示手术成功率100%, 随访12个月后, 没有主要心血管不良事件（死亡、心肌梗死、血运重建、支架内血栓形成）, 9个月后血管管腔面积没有明显丢失, 说明该方法在紧急情况下也是一个有效的值得一试的方法。Agostoni等^[16]的研究提出：若在术中发生禁锢导丝滞留, 可以送一个小单轨的预扩张或支架球囊至主支支架的近端, 在球囊的支撑下再适当拖拽导丝看是否能顺利撤出。若未能成功, 则需送入一个1.25~1.5 mm的小球囊至主支支架的近端以适当的压力扩张, 增大主支支架与主支血管壁之间的间隙以便禁锢的导丝能顺利撤出。如果这种情况发生, 可以尝试反复扩张禁锢的球囊, 让主支支架与主支血管壁之间的间隙逐渐增大从而有可能使分支的保护球囊及导丝能顺利撤出, 切不可粗暴强行回撤分支的球囊及导丝。既然这些研究能应用于禁锢的导丝, 如果球囊发生禁锢也可借鉴, 这为本研究中的介入策略提供了一个保驾护航的补救措施。

尽管禁锢小球囊的介入方法治疗冠脉分叉病变的安全性较大, 但在植入主支支架的过程中, 分支仍有发生狭窄加重甚至闭塞的可能^[5]。本研究的病例数较少, 对冠脉病变狭窄的测定都是术者通过目测法估计的, 结果主观性较大, 没有进行长期的随访。虽然即时短期的效果较好, 安全性较大, 但远期效果有待进行进一步的研究。本研究通过临床客观分析得出了小球囊保护冠脉分叉病变分支的冠脉介入策略即时的疗效较好、安全性较高的结论, 并探索了分支保护球囊以（10.00[± ]2.70）atm的压力进行扩张, 主支的支架以（15.10[± ]1.80）atm的压力释放可使分支的狭窄充分改善及分支被禁锢的球囊、导丝顺利撤出, 有一定的临床参考价值, 值得推广。