早在1999年发表在《N Engl J Med》的一项纳入7项SCLC PCI治疗的随机对照研究的Meta分析中, 发现初始治疗获得缓解的SCLC与对照组相比, PCI可将中枢神经系统转移率降低25%, 3年生存率提高5.4%, 基于此结果美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology, ASCO）、欧洲临床肿瘤学会（European Society for Medical Oncology, ESMO）和中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology, CSCO）指南均将PCI作为化疗后获得完全缓解的局限期SCLC的Ⅰ 类证据临床推荐。而事实上, 在我们的临床实践中仅有30%~60%的局限期SCLC患者接受了PCI治疗, 究其主要原因, 与患者和医生对PCI治疗相关毒性的顾忌有关, 同时研究者也在筛选适合的人群, 降低毒性的方法等方面进行探索^{[1, 2]}。既往一些研究发现, 年龄超过60岁、PCI的剂量超过30 Gy、PCI与化疗同步进行均和神经系统毒性增加相关^{[3, 4, 5]}。所以进一步明晰局限期SCLC PCI治疗的真正获益人群对于临床实践有重要的价值。最近一项研究探讨了局限期SCLC接受PCI治疗的获益因素^[6]。研究回顾了658例进行了根治性放化疗的局限期SCLC患者的情况, 其中364例 （55.3%）接受了PCI治疗, 294例 （44.7%）未接受PCI治疗, 结果发现PCI在改善总生存和降低中枢神经系统转移方面与既往的研究一致, 但进一步分层分析发现, 原发肿瘤< 5 cm、年龄 < 70 岁的患者接受PCI有总生存获益趋势, 而肿瘤≥ 5 cm且年龄≥ 70 岁的患者接受PCI治疗无生存获益, 也没有无脑转移生存期获益。提示具有较高T分期的肿瘤更具有侵袭性, 发生转移的风险增加, 尤其是脑转移, 也从侧面反映出TNM分期将有助于协助评估和选择适合进行PCI治疗的局限期SCLC患者。老年患者由于存在较多的并发症, 体能状态下降, 导致不能从PCI获益, 综合性老年评估, 包括功能状况、并发症、社会经济状况、老年综合征、营养状况以及复合用药情况, 是否有助于筛选适合进行PCI治疗的老年患者仍需要进一步临床研究的验证。PCI的神经毒性主要与室管膜下层和海马区神经前体细胞的损伤和诱导的炎症反应有关, 既往有研究发现发生在海马区的脑转移低于5%^[7], 老年患者接受PCI治疗更容易出现PCI相关毒性, 如果海马区保护的精准放疗能和传统PCI获得等同的疗效, 将有可能成为老年患者更理想的PCI治疗选择。因此, 未来需要对局限期SCLC的PCI治疗进行分层管理, 进一步筛选出最佳人群, 使患者取得最大临床获益。

虽然PCI在局限期SCLC中应用得到一致认可, 但广泛期SCLC的PCI却一直备受争议。2007年EORTC研究发现对初始化疗有应答的广泛期SCLC患者进行PCI治疗, 1年有症状脑转移发生率由40.4%降至14.6%, 中位生存时间由5.4个月增加到6.7个月, 因此各大指南均将PCI推荐为初始化疗获益广泛期SCLC治疗的Ⅱ 类证据^[8]。然而2014年ASCO会议上日本的一项广泛期SCLC患者接受PCI治疗研究的初步结果认为, PCI对广泛期SCLC的总生存并不利, 今年这项研究的最终结果在《Lancet Oncol》上发表, 研究认为PCI能够明显降低广泛期SCLC脑转移的发生率（1年脑转移发生率32.9% vs. 59.0%, P< 0.000 1）, 但与对照组相比PCI治疗并没有总生存获益, 这使广泛期SCLC的PCI治疗再起波澜。尽管两项重要的研究结果相互矛盾, 但来自美国放射肿瘤学家对广泛期SCLC PCI治疗推荐的调查发现^[9], 98%的医生推荐广泛期SCLC系统化疗后进行PCI治疗, 90%的医生推荐在进行PCI治疗前进行头部MRI检查。由于PCI神经毒性不推荐PCI治疗的医生, 倾向进行连续头部MRI监测, 出现脑转移时进行补救性全颅放疗（whole-brain radiation therapy, WBRT）。可见, 临床医生对广泛期SCLC患者PCI治疗的推荐仍然是遵循临床指南的。但目前针对广泛期SCLC PCI的研究有限, 为指南提供循征医学证据的两项研究各有不足, EORTC研究在随机前、治疗中和随访时缺少对中枢神经系统转移的影像学确认, 没有患者初始治疗详细介绍, 后续治疗两组间并不平衡, PCI组的患者采用不同的PCI治疗剂量、分割方式, 主要终点指标是有症状脑转移的发生率, 总生存率为次要终点指标, 虽然PCI能够改善患者的总生存率, 但与以总生存率为主要终点的研究相比, 权重不同。而日本的研究也不完美, 研究仅在日本开展, 缺少PCI对中枢神经系统毒性的详细评估, 研究虽然通过头部增强MRI对脑转移进行了影像学确认, 但缺少成本效益的研究, 两组患者三四线治疗不均衡。可见, 对于广泛期SCLC的PCI治疗仍有诸多问题需要探索, 当前对于广泛期SCLC患者PCI治疗仍应慎重选择。

目前对接受手术治疗局限期SCLC患者的PCI治疗, 推荐的主要参考依据是非手术治疗的局限期SCLC能够从PCI治疗获益的循证医学证据, 而缺乏术后SCLC PCI治疗的研究数据。最近几项对于手术切除SCLC的回顾性分析发现p- Ⅰ 期的SCLC患者发生脑转移的比例不足10%, 术后5年生存率超过50%, p- Ⅰ 期的患者术后是否进行PCI对总生存和中枢神经系统复发没有显著影响^{[10, 11]}。Zhu等^[12]的回顾性分析发现, 除了病理分期外, 淋巴管侵犯也是发生脑转移的危险因素, 因此手术切除局限期SCLC的PCI治疗选择还需考虑肿瘤的一些生物学特征。回顾性研究认为术后p-Ⅱ /Ⅲ 期的患者脑转移率达30%, 进行PCI治疗可以获得总生存的改善（风险比=0.54）^[13]。因此, PCI治疗应成为术后为p-Ⅱ /Ⅲ 期患者术后辅助治疗的一部分。

PCI后中枢神经系统复发和进展的挽救治疗是临床面临的棘手问题之一。研究数据显示PCI后中枢神经系统转移的累积发生率为33.3%^[14], 中枢神经作为第一复发部位的5年累积发生率大约为20%^[15]。目前, 中枢神经系统再复发的治疗手段主要包括再次WBRT、立体定向放疗（stereotactic radiosurgery, SRS）、手术治疗、系统化疗和最佳支持治疗, 但是疗效不确切, 而且经历PCI治疗后中枢神经系统再复发的SCLC患者常伴有神经系统功能损害、体能状态差等问题, 使中枢神经系统的挽救性放疗选择更加困难。最近的一项回顾性研究分析了76例PCI后发生脑转移患者接受中枢神经系统挽救性治疗的情况^[16], 与再次WBRT相比, 67例接受WBRT, SRS 13例, 同时接受两种挽救治疗的患者为4例, 40%的患者获得症状改善, WBRT后的中位生存时间为3个月, SRS后的中位生存时间为5个月, KPS评分≥ 50%患者PCI后再放疗可以获得生存改善。PCI后中枢神经系统再复发时SRS似乎更有优势, 但是该研究中接受SRS的患者有更好的KPS, 脑转移灶较少, 而SCLC中枢神经系统复发多为广泛转移, SRS适合最多有4个转移灶的患者, 因此SRS是否可作为SCLC PCI治疗后中枢神经系统复发的最佳选择仍有待研究。目前关于SCLC PCI治疗后中枢神经系统转移再放疗的研究非常有限, PCI后是等待复发后再治疗还是对存在复发因素的患者采取更积极的措施等问题亟待解决。

大量的临床研究已经反复验证PCI能够预防SCLC脑转移的发生, 如果患者没有禁忌证和发生神经系统毒性的较高风险, 初始治疗获益的SCLC患者仍然推荐进行PCI治疗。但是PCI治疗的理想剂量、分割方式、避免中枢神经系统毒性的方式都需要进一步优化, 对于老年、体能状态差的SCLC患者是否接受PCI治疗还需要通过临床研究明确。