Jain A, Luo J, Chen Y, et al. Current patterns of care for patients with extensive-stage SCLC： Survey of U.S. radiation oncologists on their recommendations regarding prophylactic cranial irradiation[J]. J Thorac Oncol, 2016, 11（8）：1305-1310.

5。

• 对于全身化疗有效的广泛期小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）患者, 预防性全脑放疗（prophylactic cranial irradiation, PCI）的应用仍存在争议。

• 美国肿瘤放疗医生对PCI的实践模式仍不明确。

调查目前美国肿瘤放疗医生在广泛期SCLC患者化疗获得缓解后, 推荐PCI的情况。

• 研究条件：美国俄勒冈州生命科学大学的研究项目。

• 研究方法：网上问卷调查, 问卷由REDCap软件设计而成。

• 研究对象：473名美国肿瘤放疗医生。

• 评价指标：被调查者特征、化疗后头颅MRI的建议、PCI的建议、PCI期间服用美金刚胺的建议、MRI随访情况。

473名接受调查的肿瘤放疗医生（受试者）的基本情况见表1。受试者给出的治疗建议见表2。受试者推荐患者经系统性化疗获得临床缓解后实施PCI, 认为PCI适用于胸部和转移灶有缓解的患者, 见表3。

表1

表1

表1 473 名肿瘤放疗医生的基本情况

表1 473 名肿瘤放疗医生的基本情况

表2

表2

表2 医生给广泛期SCLC 患者的治疗建议

表2 医生给广泛期SCLC 患者的治疗建议

表3

表3

表3 推荐预防性全脑照射基于系统性化疗的临床反应a

表3 推荐预防性全脑照射基于系统性化疗的临床反应a

大部分的美国肿瘤放疗医生遵循目前NCCN指南, 即广泛期SCLC患者在系统性化疗获得临床缓解后, 推荐PCI和照射前的MRI检查。

SCLC占所有肺癌类型的13%, 恶性程度高, 易复发转移。SCLC具有易发生脑转移的临床生物学特征, 随着多学科综合诊疗的进步, 患者生存率逐渐提高, 脑转移也相应增加。局限期SCLC患者可从PCI中获益已有定论, 但PCI对广泛期SCLC的作用仍存争议。

2007年, EORTC^[1]发表在《N Engl J Med》的一项随机对照研究显示：化疗有效的广泛期SCLC患者行PCI, 使1年脑转移率从40%降至15%, 生存率从13%提高至27%, 从而改写NCCN指南, 建议化疗有效的广泛期SCLC患者接受PCI。但研究本身存在缺陷：第一, PCI前只有29%的患者行脑影像学检查, 未细分两组脑影像学检查的比例, 后期随访未行脑影像学评估。这会使随机分组前就存在无症状脑转移的患者进入研究, 使结果有利于PCI组。第二, 含铂类化疗方案比其他方案效果更好, 未报告两组患者接受含铂类化疗的比例。此外, 未统计两组完全缓解的比例, 而这部分患者更可能从PCI中获益。第三, 不同总剂量（20~30 Gy）和分割次数（5~12 F）会导致放射生物等效性剂量不同。

2014年, 日本的一项Ⅲ 期试验出现了不同的结果, 中期分析在2014年ASCO报道：广泛期SCLC患者行PCI对总生存或有不利影响。结果显示：PCI组中位总生存期为11.6个月, 观察组为13.7个月（风险比1.27, 95%可信区间0.96~1.68, P=0.094）。PCI组死亡率、发生不良事件率高于观察组, 研究提前终止, 最终结果2017年发表于《Lancet Oncol》杂志^[2]。相对于2007年的EORTC研究, 该研究在PCI前期及后期随访加入了脑影像学评估, 两组患者基线水平较统一, 设计上相对更严谨。但也存在缺陷之处：第一, 后期随访未进行神经认知功能评估, 不能很好地解释为什么PCI降低了脑转移率但未得到生存获益。第二, 研究只在日本进行, 种族差异是否影响结果不能确定。第三, 两组患者大部分死于疾病进展, 但未进一步亚组分析疾病进展情况。最后, 在后期随访和无症状脑转移治疗过程中, 没有对频繁的脑MRI检查做成本效益分析。

我国研究者最近报道的一项回顾性分析显示, 确诊时经MRI或CT排除脑转移, 且对化疗有效的广泛期SCLC患者, 接受PCI组较观察组有生存获益：中位生存时间16.5个月对比12.6个月（风险比0.63, 95%可信区间0.41~0.96, P=0.033）, 降低了脑转移风险（风险比0.48, 95%可信区间0.30~0.76, P=0.001）^[3]。但由于回顾性研究本身无法克服的不足, 该项研究结论需谨慎看待。

这几项研究, 特别是两项前瞻性研究^{[1, 2]}引起了学术界广泛争议, 在此背景下, 《Current patterns of care for patients with extensive-stage SCLC： Survey of U.S. radiation oncologists on their recommendations regarding prophylactic cranial irradiation》^[4]一文作者设计了在线问卷调查, 以了解目前美国放疗医生对广泛期SCLC患者应用PCI的观点。收到473封有效邮件, 回复皆出自放疗医生, 放疗专业培训后工作10年以上的医生占53.07%。该调查2016年发表于《J Thorac Oncol》, 结果显示90%的放疗医生推荐经系统完整的化疗后, 广泛期SCLC患者应接受脑影像学评估; 高达98%的专家认为未发生脑转移的患者应行PCI。对于后期随访, 59％的专家推荐每3个月行脑MRI评估, 40%的专家推荐每6个月一次。由此可见, 在美国, 广泛期患者应行PCI的观点仍被放疗医生们普遍认可。

对于上述调查结果, 我们或许会说美国医生比较死板, 长期形成的思维不易改变。但事实上, 美国医生的知识更新很快, 对新事物非常敏感; 与此同时, 他们倡导独立思考, 实事求是, 较少人云亦云, 没看到可靠的证据, 不会轻易改变临床实践。

目前在我国, 对化疗有效的广泛期SCLC患者, PCI仍作为Ⅱ A类证据被CSCO肺癌指南所推荐。前述两个主要的前瞻性研究都表明PCI可以减少脑转移, 但对生存的影响不同, 这个问题在现阶段难以定论, 值得进一步开展更为严格的前瞻性随机对照研究, 以验证PCI在广泛期SCLC中的作用。尽管如此, 笔者认为日本研究的设计比EORTC研究严谨, 今后在选择广泛期SCLC患者进行PCI时, 应更为严格和慎重。以下建议供参考：第一, 初始化疗至少达到部分缓解; 第二, 化疗后增强MRI没有发现脑转移; 第三, 患者PS评分0/1; 第四, 70岁以上的高龄患者, 存在慢性脑神经、血管病变（如癫痫、阿尔茨海默病、脑卒中、出血等）的患者慎用; 第五, PCI开始时, 不存在大于等于三级的血液学毒性或其他放疗禁忌。