Farooqi AS, Holliday EB, Allen PK et al. Prophylactic cranial irradiation after definitive chemoradiotherapy for limited-stage small cell lung cancer： Do all patients benefit?[J]. Radiother Oncol, 2017, 122（2）：307-312.

3b。

• 预防性全脑放疗（prophylactic cranial irradiation, PCI）在根治性放化疗后完全缓解的局限期小细胞肺癌中能够降低脑转移发生率, 延长总生存期。

• 近期研究指出对于≥ 70岁的局限期小细胞肺癌患者, 在能耐受毒性的基础上, 应考虑根治性放化疗。然而尚缺乏PCI对这一患者亚群生存影响的证据。

接受根治性化放疗后的局限期小细胞肺癌患者, 探索影响患者发生脑转移、生存期的相关因素, 评估哪些亚群患者可能从PCI治疗中获益更多。

• 研究条件：美国MD Anderson单中心研究。

• 研究时间：1986-2012年的临床资料。

• 研究方法：单中心回顾性临床研究。

• 研究对象：接受过根治性化放疗的局限期小细胞肺癌患者, 全部患者接受过≥ 45 Gy的肺部原发灶放疗（大多数患者接受过同步化放疗, 少部分患者接受了诱导化疗后的同步化放疗或者序贯化放疗）。

• 干预措施：患者按是否接受PCI治疗, 分为接受PCI和未接受PCI两组。

• 评价指标：比较接受PCI治疗与未接受PCI治疗患者的人口统计学及治疗相关的临床特征差异。探索影响生存和无脑转移生存的因素。

共纳入接受根治性化放疗的局限期小细胞肺癌患者658例。接受PCI（364例）和未接受PCI（294例）治疗患者的主要临床特征见表1。中位随访时间为21.2个月。

表1

表1

表1 接受与未接受PCI 治疗患者的主要临床特征

表1 接受与未接受PCI 治疗患者的主要临床特征

经单因素和多因素分析, 确定影响脑转移和生存的因素为PCI（是vs. 否）和放疗技术[（2D/3D） vs.调强放疗], 见表2。PCI组和非PCI组患者发生脑转移和死亡风险的差异有统计学意义, 见表3。≥ 70岁亚组患者原发肿瘤大小与PCI对脑转移、生存率的影响无差异, 见表4。

表2

表2

表2 影响脑转移和生存的因素分析

表2 影响脑转移和生存的因素分析

表3

表3

表3 PCI 对脑转移发生及预后的影响

表3 PCI 对脑转移发生及预后的影响

表4

表4

表4 ≥ 70岁亚组患者原发肿瘤大小与PCI 对脑转移、生存率的影响

表4 ≥ 70岁亚组患者原发肿瘤大小与PCI 对脑转移、生存率的影响

对局限期小细胞肺癌化放疗后取得完全缓解的患者, PCI仍是标准治疗方法。但原发肿瘤大的老年患者可能无法从中得到生存获益。

这是一个回顾性临床研究, KPS评分组间比较, 差异显著（P=0.002）, 显示有更多的非PCI组患者是因其基线条件差而未能接受PCI。但该文的主要亮点是以较大样本量的分析, 试图回答局限期小细胞肺癌化放疗后达完全缓解的患者中, 年龄≥ 70岁行PCI是否有生存获益, 以弥补因临床试验入组限制（年龄因素）而未能回答的问题。基于无脑转移生存率和2年生存率的分析结果为差异无统计学意义, 原发灶< 5 cm者, 2年生存率看似PCI组明显优于非PCI组（62.5% vs. 35.8%, P=0.056）。故结论以提示与推断方式表述, 原发肿瘤≥ 5 cm的老年患者可能无法从PCI得到生存获益。显然, 该文分析后依然没有确切的回答PCI对年龄≥ 70岁是否有益。

年龄≥ 70岁肿瘤患者是一个较为特殊的群体, 一般情况不佳（KPS评分相对更低）并常有合并症, 常规标准治疗常常难以在这组人群开展, 这主要是考虑到生存获益与毒副反应间的显著关联, 正如PCI的目标是通过预期显著降低脑转移率以获得更好的生存期, 但如果PCI的毒副反应及其不良结果明显削弱了治疗获益, 实施PCI则无意义了。相比较而言, 老年患者PCI或全脑放疗后更易于产生脑放射性急、慢性毒副反应, 这种脑组织的放射损伤效应主要是认知功能不同程度的降低或减弱, 以及后期的放射性脑白质病, 这将显著影响患者的生活质量。

放射对脑组织的损伤效应已有大量的实验和临床研究报告。海马回是放射导致认知功能下降的主要靶组织, 放射可导致海马神经的永久性损伤, 以及神经前体细胞无法分化为神经元, 并带来神经微环境的显著改变, 包括新生微血管的破坏、小胶质细胞的数量和活化状态显著增加^[1]; 照射区神经性炎症可明显抑制神经形成或再生^[2]。而微血管重塑和神经性炎症是放射性脑损伤的晚期效应^[3]。老年大鼠在全脑放疗（30 Gy/10 F/12 d）后的记忆功能损害可以表现为行为异常和应激反应能力下降^[4]。临床研究分析显示成人颅脑照射后遗症中, 年龄大者更趋于表现出放射性脑病与痴呆症^[5]。

随着肿瘤临床治疗研究的深入, 伴随生活质量的要求也愈加被强调。该文因其研究分析的局限性, 结果与结论仅能参考。对年龄≥ 70岁患者进行PCI应当极其谨慎, 或不应当列入常规治疗。作者在文章结尾时也强调这个观点。