检索MEDLINE（2007年6月至 2016年12月）有关TEN的治疗指南、Meta分析和随机对照试验, Cochrane图书馆（2016年第10期）中的系统评价。根据检索文献的近期和远期疗效、并发症及不良反应等临床结果, 收集临床证据。

英文检索词：toxic epidermal necrolysis、meta-analysis、practice guideline、clinical trial、randomized controlled trial、controlled clinical trial、multicenter study。

通过计算机检索到23篇相关文献, 人工剔除12篇基础研究文献, 共11篇, 其中治疗指南3篇, Meta分析2篇, 临床对照试验4篇, 多中心研究2篇。

对疾病严重程度的准确评估是制定治疗方案和评估治疗效果的基础。法国学者于2000年建立了TEN疾病严重程度（severity-of-illness score for TEN, SCORTEN）评分系统, 获得了西方学者的广泛认可, 被用于预测TEN患者的预后、评估疾病严重程度、评估治疗方案的临床疗效^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]}。但也有学者认为, SCORTEN评分系统在严重病例的使用中, 存在准确性不足的问题, 尤其是低估了呼吸系统感染在疾病严重程度中的权重^{[3, 7, 9, 10]}。尽管如此, SCORTEN评分系统仍然是目前应用最为广泛的TEN病情评估系统^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]}。有作者曾在67例Stevens-Johnson综合征（SJS）/TEN患者的回顾性分析中, 评估了SCORTEN评分在国内TEN患者中的适用性, 结果证实SCORTEN评分与患者的实际死亡率之间具有高度的拟合度, 可以用于评估国内SJS/TEN患者的病情严重度并预测患者预后^[11]。

除此之外, 感染、呼吸系统受累、血流动力学异常、肝肾功能受损和消化系统溃疡出血是患者常见的死亡原因, 需要在治疗过程中给予高度关注并及时处理^{[3, 7, 8]}。

5.2.1 筛查并停用可疑过敏药物

80%以上的 TEN是由药物过敏引起, 其他原因可能包括肺炎支原体感染等。因此明确并及时停用致敏药物是救治的首要步骤, 和患者的预后明显相关。筛查可疑过敏药物主要依赖于病史和既往的药物不良反应报告数据。但对于发病前曾使用多种药物的患者, 明确致敏药物常常比较困难, 目前尚没有可靠的实验室检查方法能协助筛查可疑过敏药物^{[3, 7, 8]}。

5.2.2 支持治疗

由于大范围的表皮剥脱和口腔黏膜糜烂影响进食, 患者液体和蛋白丢失, 高代谢状态导致能量需求增加, 因此积极的支持治疗（包括补充水、电解质、白蛋白和充足的热卡）被认为是TEN治疗中的基本要求, 是防止器官灌注不足和休克的主要手段。

目前认为TEN的液体复苏应该少于烧伤患者的液体量, 但液体复苏方案略有不同：前三天液体量2 mL/（kg∙ 剥脱面积百分比）^[3], 或者电解质0.7 mL/（kg∙ 剥脱面积百分比）, 5%的人血白蛋白1.5 mL/（kg∙ 剥脱面积百分比）^[12]。根据患者具体情况进行调整, 目标是保持水电解质平衡及血流动力学稳定, 保持尿量在0.5~1 mL/（kg∙ 小时）^{[3, 8, 12]}。

能量的补充推荐首选肠内营养, 可以减少消化系统溃疡和防止肠道菌群迁移。建议急性期给予20~25大卡/（kg∙ d）, 恢复期给予25~30大卡/（kg∙ d）^[3]。

5.2.3 创面处理

不同的医生、地区有各不相同的创面处理方法, 尚无证据显示哪一种方法效果更佳。目前认为, 早期的清创并不利于创面的修复, 容易留下瘢痕, 推荐采取保守的方法, 尽可能保留尚未完全剥脱的表皮和水疱壁; 创面的覆盖有利于表皮的再生和减少感染, 覆盖的材料包括凡士林纱布、人工皮肤以及商业化的合成辅料等^{[3, 7, 8]}。

皮肤感染是常见的并发症, 但发生率低于烧伤患者, 最常见的感染菌种是金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌。建议早期使用呋喃西林溶液冲洗创面或者泡浴, 每周两次皮肤分泌物培养, 根据培养结果选用抗生素^{[3, 8]}。

黏膜部位应强化局部冲洗, 选用人工泪液、漱口液以及含有糖皮质激素的乳膏外用, 以避免感染和防止粘连为治疗目标。及时邀请相关专科协助处理可有效降低并发症^{[3, 8, 12]}。

5.2.4 药物治疗

由于TEN发病率低且进展快、死亡率高, 前瞻性的临床随机对照研究比较缺乏, 大多数临床证据来自于回顾性分析和病例序列研究, 对于常用的治疗药物的临床有效性仍有很大争议。

5.2.4.1 糖皮质激素（corticosteroid, CTS） CTS是最早用于治疗TEN的药物, 支持者建议早期大剂量使用以抑制疾病的炎症反应^{[13, 14]}, 反对者则认为CTS会增加发生败血症的机会^{[15, 16]}。回顾性分析欧洲严重皮肤不良反应中心（EuroSCAR）的数据, 发现使用CTS降低了德国患者的死亡率, 但在法国患者中则未显示出明显效果[16]。目前CTS的用法大致分为两种：一种是早期冲击治疗, 给予甲强龙0.5~1.0 g/d或地塞米松1~1.5 mg/（kg∙ d）连续3~5天后, 继以减量维持或者直接停用; 另一种是每天静滴甲强龙1~1.5 mg/（kg∙ d）, 随病情逐渐减停^{[3, 8]}。

5.2.4.2 丙种球蛋白 静脉丙种球蛋白（intravenous immunoglobulin, IVIG）用于TEN的治疗也有近20年历史。一般用法为0.4 g/（kg∙ d）左右连用3~5天或者总量1.5~4.0 g/kg。早期的数据大多显示出IVIG可降低TEN死亡率^{[8, 17]}, 但近年来的研究却对IVIG的疗效提出质疑, 认为早期的研究可能将支持治疗的效果误作为IVIG的疗效[16, 18-19]。研究方法的先天缺陷使得不同研究之间难以相互对比。Barron等采用Meta分析研究IVIG治疗TEN的临床效果, 发现IVIG总量≥ 2 g/kg可以明显降低TEN的死亡率^[4]。

近年来临床尝试联合使用CTS和IVIG治疗TEN, 数据显示联合治疗可以降低TEN的死亡率并缩短疾病控制时间^{[11, 20, 21]}。

5.2.4.3 环孢素A 环孢素A用于TEN的治疗始于2000年前后, 现有的资料均显示出较好的临床效果, 但现有的文献均为小样本的病例序列研究, 报道的病例总数尚不足100人^{[3, 8]}, 对其疗效仍需要临床进一步确认。

5.2.4.4 其他治疗方法 血浆置换、粒细胞集落刺激因子、肿瘤坏死因子α 抑制剂等也有报道可改善TEN患者的预后^{[3, 8]}, 但相关文献都样本量少, 且缺乏对照, 其确切效果仍需更多的数据支持。