1933年Dr. Graham以左全肺切除完成了第一例肺癌根治术。然而随后的10年, 对周围型肺癌患者, 肺叶切除以其较低的手术死亡率和对长期生存无影响等明显优势迅速取代全肺切除术。这一里程碑式的进展直接推动了支气管成形术以及肺动脉成形术的进展, 显著提高了中央型肺癌患者的生存质量。上述两个重要进展均强调保留肺实质以减少手术创伤的重要性, 亦符合微创手术的概念。然而, 现代微创的概念主要源自上世纪80年代后期电视胸腔镜技术（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）的发展而被大众熟知。

实际上, 微创外科技术（minimally invasive surgery, MIS）的精髓不是仅一味地追求减低手术切口数目与大小, 而是在最大限度减少手术创伤的基础上, 达到与开胸手术同等甚至更好的治疗效果。肺癌微创外科期待在手术切口数量/大小、切除范围以及减少手术系统性打击等方面取得进展。

在过去的20年间, 肺癌MIS变革式的发展为普胸外科带来了翻天覆地的变化。那么到底何为微创外科, 微创外科的未来在哪里?上海复旦大学陈海泉、成兴华教授团队联合美国杜克大学医学中心两位教授（DAmico和Onaitis）为我们回溯了肺癌外科学近百年的发展史并提出了未来的发展方向。该文近期在线发表于世界外科学权威期刊《Annals of Surgery》^[1]。作者将MIS分为1.0、2.0和3.0三个时代。

MIS 1.0 减小手术切口损伤

与传统开胸手术相比, VATS技术以其显著降低术后疼痛、缩短术后恢复时间、治疗效果相当等优势, 已成为早期的标准治疗手段。但VATS对外科医师的手术技术要求较高, 且往往受限于肿瘤大小、位置以及淋巴结有无钙化粘连等术中具体情况。

胸腔镜手术今后的发展方向主要有两点。首先为减小切口数量或调整切口位置（剑突下或者肋骨下）。理论上单孔胸腔镜可减少术后疼痛、缩短术后恢复时间, 但目前仍缺乏随机临床对照试验的客观证据。但单操作孔会增加手术难度与肋间神经损伤风险。其次为机器人辅助胸腔镜技术（robot assisted thoracoscope, RATS）。虽然RATS手术切口与VATS相同甚至更多, 但其裸眼3D、机械手腕等技术可降低手术难度, 使外科医师能完成更复杂的手术。然而迄今为止, 限制RATS全面应用的实际因素较多, 如成本、安全性、医师培训以及缺乏证明其绝对优势的研究证据等。

MIS 2.0 缩小手术切除范围

肺癌手术胸内损伤主要来源于肺组织切除以及淋巴结清扫。

尽可能保留肺实质有利于术后肺功能的恢复。随着低剂量螺旋CT的应用, 肺内结节检出率增高。逐渐增多的证据表明对部分早期肺癌患者亚肺叶切除与肺叶切除效果相当。

随着基因测序广泛应用于肺癌, 外科医师也开始关注肺癌基因风险评估。也许, 未来将会有一个时代, 我们会利用癌细胞驱动基因的不同来决定手术切除范围。如今, 直径小于2 cm结节的手术范围仍存在争议, 我们需要更完善的标准来界定亚肺叶切除术的患者。CALGB140503研究以及JCOG0802临床试验仍在进行中。今年ASCO的壁报上展示了JCOG0804研究, 结果显示亚肺叶切除在外周型磨玻璃影为主的小结节（≤ 2 cm）中可以达到很好局部控制及更长的无复发时间。

NCCN指南则推荐磨玻璃影实性大于50%的患者适合亚肺叶切除。我们团队的经验是, 术中冰冻提示的肺癌病理亚型亦是决定手术范围的一个参考因素。对术中冰冻结果显示微小浸润腺癌或原位腺癌的患者实行亚肺叶切除术是安全有效的。

系统性淋巴结清扫可明确肺癌手术分期并降低局部复发率。然而, 广泛的淋巴结转移亦增加手术时间并损伤神经、血管和淋巴结构。鉴于研究证实部分实性肺结节以及微小浸润性腺癌、原位腺癌患者淋巴结转移几率几乎为零, 对这部分患者, 系统性淋巴结清扫是否必须是一个值得探讨的问题。

MIS 3.0 降低系统性打击

手术打击会引起炎症因子释放, 进而导致免疫损伤, 并与术后感染以及恢复密切相关。肺癌术后全身炎症反应与术中单肺通气以及手术时长有关。因此, 评估手术损伤时也应将手术时长考虑在内。然而目前尚未形成反映手术时长与损伤之间关系的具体评价标准。

评论：

过去近百年, 内镜技术的飞速发展显著改善了患者的生活质量、安全性以及辅助治疗依从性, 重塑肺癌外科现状。然而仅仅追求手术切口的缩小已然无法再为MIS带来更深远的影响。也许, 更有意义的方向是, 基于肿瘤的生物学特性, 为每一位早期肺癌患者制定个体化的手术方式。

鉴于手术创伤不仅包括切口还会带来内脏功能影响以及全身损害, 后续再评估MIS技术应用之前应充分全面考虑这些因素。当然是在充分保证患者的长期生存和预后前提下实行MIS, 正如文中所言“ minimize surgical trauma, but still achieve comparable or better therapeutic results” 。