Ehlken N, Lichtblau M, Klose H, et al. Exercise training improves peak oxygen consumption and haemodynamics in patients with severe pulmonary arterial hypertension and inoperable chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension： A prospective, randomized, controlled trial [J]. Eur Heart J, 2016, 37（1）： 35-44.

1b。

• 2013年英国国家卫生与临床优化研究所（ National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）指南将运动训练作为Ⅰ A类推荐。

• 运动训练对肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension, PAH）患者峰值耗氧量影响的研究结论不一致。

• 运动训练对患者心肺功能及右心室血流动力学的影响受到高度关注。

评价运动训练在重度PAH或慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension, CTEPH）合并右心功能衰竭的患者中对峰值氧耗量及血流动力学的影响。

• 研究条件：德国海德堡大学肺动脉高压中心（center for pulmonary hypertension, Thoraxclinic Heidelberg）的临床试验项目（NCT01394367）。

• 研究方法：单中心, 非盲, 前瞻性随机对照试验。

• 研究时间：2010年6月至2015年12月。

• 研究对象：PAH或CTEPH合并右心功能衰竭的患者, 在接受药物治疗后, 病情稳定至少2个月。

• 干预措施：运动训练。 住院期间康复科训练3周, 每天1.5小时, 包括每天骑自行车, 每周5天步行、哑铃以及呼吸训练。回家后训练12周, 至少每周5天, 每天15分钟以上。

• 评价指标：主要终点指标为峰值氧耗量的变化。次要终点指标为15周后右心导管的血流动力学、6分钟步行距离（6-minute walk distance, 6MWD）、工作生活质量问卷（SF-36）、世界卫生组织（World Health Organization, WHO）功能分级、N端脑钠肽（N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP）与基线比较的变化值。

共87例诊断PAH或CTEPH的患者进行了随机分组, 训练组46人, 对照组41人。两组患者的峰值氧耗量比较见图1, 从左图中可见对照组和训练组峰值氧耗量基线值分布均匀; 右图提示15周后对照组和训练组峰值氧耗量变化值具有显著性差异, 训练组的峰值氧耗量显著增加, 对照组略有下降。

图1

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	图1 两组患者的峰值氧耗量比较

两组患者的次要终点指标变化情况见表1。

表1

表1

表1 两组患者的次要终点指标变化情况

表1 两组患者的次要终点指标变化情况

• 每周4~7天低强度运动训练可显著改善患者的峰值氧耗量、血流动力学及临床相关指标。

• 静息及运动状态心指数得以改善提示运动训练可以改善右心功能。

运动训练对肺动脉高压预后的影响是近年来的研究热点。2006年, Mereles等首次发现运动训练可改善重度慢性肺动脉高压患者的运动能力和生活质量^[1]。此后, 多个研究表明, 运动训练可改善不同类型肺动脉高压患者的预后, 包括特发性PAH、无法手术的CTEPH、结缔组织病相关的PAH、先天性心脏病相关的PAH。最近的荟萃分析表明, 运动训练可显著改善6MWD、 峰值氧耗量、肺动脉收缩压、运动峰值心率及生活质量^[2]。但目前运动训练对峰值氧耗量的影响仍存在争议, 对心肺循环及右心室功能的影响研究有限。本随机对照研究以峰值氧耗量为主要终点指标, 以心肺功能和右心导管参数为次要终点指标, 具有重要的临床指导意义。

峰值氧耗量为肺动脉高压患者预后的重要预测因子, 也是本研究的主要终点指标。之前研究发现运动训练可改善肺动脉高压患者的峰值氧耗量^{[1, 3]}。本研究为这一观点提供了新的证据。尽管有些研究发现运动训练并未改善峰值氧耗量, 但仔细分析发现, 这些阴性结果的研究中, 运动训练强度较小, 训练频率较低（每周3次或更少）^[4]。因此, 阴性结果可能与训练不足相关。

本研究发现运动训练给肺动脉高压患者带来获益, 但具体机制未明。一项健康运动员的经典研究表明, 运动训练可显著增加骨骼肌的毛细血管密度, 这种生理结构的适应提高了有氧运动耐量^[5]。另外, 动物实验发现运动训练可影响肺部血管生长, 从而导致肺部血管重构^[6]。运动训练对肺动脉高压患者的具体影响机制仍有待进一步研究。

本研究为随机对照研究, 结果具有较高的可信度, 但存在一定不足。首先, 研究设计涉及运动训练, 本质上难以实施盲法, 因此可能导致一定的偏倚。其次, 基线数据丢失的问题较突出, 肺动脉氧饱和度数据丢失率甚至高达49%（对照组20/41）和35%（训练组16/46）, 因此不能确定组间基线是否具有显著差异。再次, 作为Ⅲ 期临床研究, 研究入选样本量较小, 统计效能可能不足。最后, NT-proBNP在两组间未见显著性差异, 可能是由于样本量有限, 而数值离散度较大, 可能导致假阴性结果。

本研究仅仅关注运动训练的结局, 而未体现结局出现的时间。为了进一步验证运动训练对肺动脉高压患者的疗效, 将来的研究需要更关注结局的发生时间。本研究的结论还需要大型多中心随机对照研究进一步验证。