Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events[J]. N Engl J Med, 2009, 361（14）：1329-1338.

Goldenberg I, Kutyifa V, Klein HU, et al. Survival with cardiac-resynchronization therapy in mild heart failure[J]. N Engl J Med, 2014, 370（18）：1694-1701.

1b。

• 心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）可改善伴有宽QRS波、左束支传导阻滞的中-重度心力衰竭患者的心功能及生活质量, 降低心力衰竭再住院率及全因死亡风险, 改善心力衰竭患者的预后。

• CRT是否可以降低伴有宽QRS波、左心室射血分数减低的轻度心力衰竭患者的心力衰竭事件及全因死亡风险, 仍未确定。

研究CRT是否可降低伴有宽QRS波、左心室射血分数减低的轻度心力衰竭患者的心力衰竭事件及全因死亡风险。

• 研究条件：美国国家健康研究院的临床试验项目MADIT-CRT（NCT00180271、NCT01294449、

NCT02060110）。

• 研究方法：多中心, Ⅲ 期, 开放, 随机对照临床试验。

• 研究时间：2004年12月至2013年9月。

• 研究对象：无症状或轻微症状心力衰竭患者[纽约心功能分级（New York heart function assessment, NYHA）Ⅰ ~Ⅱ 级的缺血性心肌病或NYHAⅡ 级的非缺血性心肌病], 左心室射血分数（ left ventricular ejection fraction, LVEF）≤ 30%, QRS波时限≥ 130 ms, 有埋藏式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）植入的适应证。

• 评价指标：全因死亡风险、心力衰竭事件发生率、不良事件发生率。

• 干预措施：符合条件的患者按3：2比例随机分为两组, 接受心脏再同步化复律除颤器（cardiac resynchronization therapy with a defibrillator, CRT-D）或ICD治疗, 并进行Ⅰ 期及Ⅱ 期的长期随访, 详见图1。

图1

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	图1 MADIT-CRT 研究的流程图

共入组NYHA Ⅰ ~Ⅱ 级、LVEF≤ 30%、QRS波时限≥ 130 ms的轻度心力衰竭患者1 818例, 总随访时间7年。两组患者的死亡或心力衰竭风险见表1和表2。 两组患者的术后不良事件发生率比较见表3, 两组患者的终点事件风险比较的分层分析见表4, 左束支传导阻滞患者死亡或心力衰竭风险的分层分析见表5。

表1

表1

表1 两组患者的死亡或心力衰竭风险比较

表1 两组患者的死亡或心力衰竭风险比较

表2

表2

表2 两组患者的死亡或心力衰竭风险的分层分析

表2 两组患者的死亡或心力衰竭风险的分层分析

表3

表3

表3 两组患者的术后不良事件发生率比较%

表3 两组患者的术后不良事件发生率比较%

表4

表4

表4 两组患者的终点事件风险比较的分层分析

表4 两组患者的终点事件风险比较的分层分析

表5

表5

表5 两组间的左束支传导阻滞患者死亡或心力衰竭风险的分层分析

表5 两组间的左束支传导阻滞患者死亡或心力衰竭风险的分层分析

• 心脏再同步化治疗可降低伴有左束支传导阻滞的轻度心力衰竭患者的全因死亡率及心力衰竭事件的发生风险。

• 两组的术后不良事件发生并不常见且无明显差异。

自从2001年CRT被美国FDA批准用于有选择性的左心室收缩功能障碍患者后, CRT逐渐成为可改善最佳药物治疗效果欠佳、伴有左心室收缩功能障碍的心力衰竭患者临床症状的一种有效方法^[1]。随后两个大型随机对照临床试验（COMPANION研究、CARE-HF研究）发现CRT可以改善心力衰竭患者的心功能、临床症状及生存质量, 降低心力衰竭加重住院率及全因死亡风险^{[2, 3, 4, 5, 6]}。基于临床研究的结果, 多个心血管专科指南指出, CRT对于伴有窦性心律、QRS波时限≥ 120 ms、LVEF≤ 35%、NYHA Ⅲ ~Ⅳ 级、最佳药物治疗后仍有明显心力衰竭症状的患者为Ⅰ 类适应证^{[7, 8, 9]}。然而, 对于伴有LVEF减低、宽QRS波、NYHA心功能分级Ⅰ ~Ⅱ 级的轻度心力衰竭症状的患者, CRT是否可以减少心力衰竭事件及全因死亡风险仍未确定。CRT是否可以通过改善左心室重构进而延缓疾病进展呢^[1]?近年来, 有不少临床试验（REVERSE研究及一些小型临床试验）纳入了NYHAⅠ ~Ⅱ 级的轻度心力衰竭患者, 研究CRT是否可改善轻度心力衰竭患者的心功能及生活质量。然而, 这些临床研究的结果提示CRT并未能明显改善轻度心力衰竭患者的心功能及生活质量, 尽管在随访1年后心脏彩超均提示能明显降低左心室容积、提高LVEF^{[1, 10]}。而在REVERSE研究长期随访5年后, 发现CRT可以明显改善心室重构, 降低全因死亡风险及心力衰竭发生风险, 提示CRT对轻度心力衰竭患者亦可能通过改善心室重构, 从而改善心功能, 延缓疾病进展, 降低全因死亡风险和心力衰竭发生风险^[11]。本研究纳入了1 820名伴有宽QRS波、LVEF降低的NYHAⅠ ~Ⅱ 级轻度心力衰竭患者, 原始研究平均随访2.4年, 并在原始研究首次公布结果后继续随访长达7年, 结果发现在前期随访期间, CRT可降低QRS波宽度≥ 150 ms的轻度心力衰竭患者的心力衰竭事件的发生风险, 但并不影响全因死亡风险, 尽管在随访1年后可明显降低左心室容积、提高LVEF^{[12, 13]}。然而长期随访结果发现CRT可以降低伴有左束支传导阻滞的轻度心力衰竭患者的全因死亡风险及心力衰竭事件发生风险, 而对非左束支传导阻滞的心力衰竭患者无益^{[14, 15]}, 它为研究早期植入CRT对伴左心室收缩功能障碍及宽QRS波的轻度心力衰竭患者的有效性提供了一定意义上的证据。那么, 是否将CRT适应证扩大至有左束支传导阻滞、LVEF降低、NYHA Ⅰ ~Ⅱ 级的轻度心力衰竭患者呢?本研究通过长期随访发现CRT的确可降低伴有左束支传导阻滞的轻度心力衰竭患者的11%全因死亡风险, 然而, 这样的生存获益是建立于每9名心力衰竭患者需要CRT治疗7年才挽救1名患者生命, 这样的生存-效益比是否合理仍有待商榷。此外, 本研究所纳入的轻度心力衰竭患者中NYHA心功能分级Ⅱ 级者占85%, 且尽管亚组分析提示CRT对伴有左束支传导阻滞的轻度心力衰竭患者的获益独立于心功能分级, 但CRT的获益是否主要归功于这部分患者仍未可知, 仍需进一步临床研究。