徐× × , 女性, 53 岁。因“ 发现血象异常1个月” 于2017-07-07 第一次入院。查体：T36.8℃, P86 次/分, R20 次/分, Bp144/80 mmHg, 体质量70 kg, PS 评分1 分。贫血貌, 余未见阳性体征。既往有糖尿病、高血压病史。无化学性、放射性物质接触史; 无肿瘤家族史。2017-07-07 全血常规：白细胞计数0.75× 109/L↓ 、血红蛋白浓度74 g/L↓ 、血小板计数140× 10⁹/L、中性粒细胞计数0.21× 10⁹/L↓ 。完善骨髓检查确诊为急性髓系白血病（acute myelocytic leukemia, AML）中危。2017-07-11 胸腹部增强CT提示：胰头部软组织肿块（30 mm× 29 mm）累及十二指肠壁和肠系膜上静脉, 考虑可能胰头癌, 见图1a和图1b。2017-07-19 B超提示左侧乳腺12点钟位置实质性病灶伴钙化（1.6 cm× 0.9 cm）, 形态不规则, 边界不清, 呈“ 蟹足样” 改变, 后方回声衰减, 内部回声不均匀, 可见散在分布强回声光团, 可能乳腺癌, 见图2。 CA199为38.52 U/ml↑ 。肝肾功能、风湿免疫指标、凝血指标、尿常规、粪便常规、CA-125、CA15-3、CA72-4、肿瘤二项、甲状腺功能三项、感染指标未见明显异常。请普外科、介入科会诊, 考虑为胰头肿瘤, 但患者病变部位血管丰富, 组织疏松, 且急性白血病诊断明确未缓解, 穿刺风险高。与患者家属详细解释病情以及治疗风险等, 患者及家属不同意行PET/CT检查, 不同意穿刺等进一步明确胰腺、乳腺病灶的性质, 同意化疗治疗白血病。2017-07-22 予NA 方案（米托蒽醌针+阿糖胞苷针）化疗, 复查骨髓原始细胞仍然高（原始细胞94%）, 白血病未缓解。2017-09-13 复查 CT提示胰头部病灶较前似稍缩小（30 mm× 20 mm）, 见图1c, 考虑沟槽区胰腺炎与胰头癌, 建议相关检查鉴别。2017-09-16予以NAE方案（米托蒽醌针+阿糖胞苷针+依托泊苷针）化疗, 复查骨髓提示为部分缓解（原始细胞16%）, 血象较前恢复。

2017-11-09患者因“ 急性髓系白血病伴胰腺、乳腺肿物4个月” 再次入院。患者一般情况可, 无发热、黄疸、腹痛等不适。查体：T36.4 ℃, P67 次/分, R20次/分, Bp142/72 mmHg, 体质量65 kg, PS评分1分。贫血貌, 全身皮肤黏膜未见黄染, 浅表淋巴结未触及肿大, 胸骨无压痛。心肺未见异常。腹软, 全腹无压痛, 肝脏增大, 剑突下约9 cm, 右锁骨中线下约5.5 cm, 表面光滑, 质软, 边缘光整, 脾脏肋下未触及。入院主要诊断：①急性髓系白血病（中危, 难治, 部分缓解）, ②胰腺肿物（白血病髓外浸润?胰头癌?）, ③乳腺肿物（白血病髓外浸润?乳腺癌?）。2017-11-14 复查CT（见图1d）：胰头部病灶 29 mm× 20 mm, 较前（2017-09-13 CT图1c）相仿, 胆道系统受压扩张较前稍加重。2017-11-14 复查 B超提示左侧乳腺12点钟至1点钟位置实质性病灶（1.6 cm× 1.0 cm）伴粗大钙化, 建议进一步检查。2017-11-17 行左乳腺病灶穿刺, 病理未见明确恶性证据, 病理诊断为乳腺腺病。

图1

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图1 不同时间点腹部CT 图像

图2

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图2 左侧乳腺彩色B 超图像

入院1 周后, 患者出现黄疸, 监测CA-125、CA199、胆红素进行性增高。2017-11-21, CA-125为36.9 U/ml↑ , CA199为626.4 U/ml↑ ; 2017-11-23 TBIL为217.2 μ mol/L, DBIL为119 μ mol/L, 考虑胰头肿物合并梗阻性黄疸。请相关科室会诊, 建议行内镜下经十二指肠乳头支架置入或经皮经肝穿刺胆管引流, 与患者及家属沟通病情后, 2017-11-27转普外科行内镜下经十二指肠乳头支架置入术; 造影见胆总管下段狭窄约4 cm, 胰管开口狭窄, 主胰管可见节段性狭窄、扩张; 胆总管下段置8F金属支架, 胆汁引流通畅, 术程顺利; 术后黄疸减轻, 监测胆红素进行性下降, CA-125、CA199 仍持续增高, 2017-11-30 CA-125为45.1 U/ml↑ , CA199为1 000.1 U/ml↑ 。2017-12-05 PET/CT（图3）示：胆总管-胰头-胃窦部-十二指肠球降部肿胀, 肝S3 结节, 胸骨柄骨质破坏, 葡萄糖代谢不同程度增高; 考虑恶性肿瘤病变, 血液系统恶性肿瘤以上部位浸润与胰腺癌伴转移鉴别, 建议组织学检查。左侧锁骨上、腹膜后及肝门部多发增大淋巴结, 部分糖代谢稍增高; 考虑良性增生性淋巴结可能性大, 不除外部分为早期转移淋巴结, 建议随访。左侧乳腺考虑良性病变。

目前诊断：①AML（中危, 难治, 部分缓解）; ②胰头肿物并梗阻性黄疸, 十二指肠乳头支架置入术后; ③乳腺腺病（左侧）。

图3

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图3 2017-12-05 PET/CT 图像

黄欣（血液科主治医师）：汇报病史特点（略）。提出本病例的讨论要点为诊断与鉴别诊断：患者初诊时AML伴胰腺/乳腺肿物, 鉴别诊断考虑以下几种可能：（1）血液系统肿瘤：AML 胰腺/乳腺髓外浸润或AML 合并胰腺/乳腺淋巴瘤, （2）重复癌：AML 合并胰腺癌/乳腺癌, （3）实体肿瘤并骨髓转移。经骨髓等检查明确为AML, 可排除实体肿瘤并骨髓转移; 患者乳腺穿刺病理诊断为乳腺腺病, 排除乳腺癌; 目前胰腺肿物性质未明确, 下一步的诊疗计划是本次病例讨论的重点。

陆泽生（血液科副主任医师）：该例患者鉴别诊断有如下考虑：（1）髓系肉瘤独立或与AML并发, 2.5%~8%的AML患者可同时合并。胰腺髓系肉瘤, 国外文献个案报道约20例, 其中3例同时合并AML/骨髓增生异常综合征, 血象正常或仅有白细胞轻度增高, 均以腹部症状起病（上腹痛、黄疸）, CT检查发现胰腺肿块, 胰腺活检证实为髓系肉瘤, 后按照AML化疗, 肿物缩小^{[1, 2, 3, 4]}。该例患者影像学支持胰腺髓系肉瘤, 骨髓流式细胞学检测到CD56分子阳性, 是AML髓外浸润的高危因素之一; 但CA199 增高不支持胰腺髓系肉瘤。（2）AML 同时合并淋巴瘤少见报道, 个案报道AML 合并皮下结节, 皮肤活检提示淋巴瘤（T细胞淋巴瘤1 例、弥漫大B细胞淋巴瘤1例）, 但AML同时合并胰腺淋巴瘤尚未见报道; CA199增高、乳酸脱氢酶正常亦不支持胰腺淋巴瘤。（3）恶性血液肿瘤合并实体瘤也属重复癌的一种特殊情况^{[5, 6, 7, 8]}, 其发病率：国外Cuit等报道为0.5%, 国内报道0.1%左右。我院肿瘤中心近5 年急性髓系白血病合并实体瘤约1%（9/894）, 多为治疗相关第二肿瘤, 未见 AML 合并胰腺癌; 但患者影像学表现、CA199 增高, 不能排除同时合并胰腺癌。

初诊时该例患者的治疗策略：治疗白血病, 争取获得缓解, 创造条件明确胰腺、乳腺肿物性质。依据是：（1）AML恶性程度高、侵袭性强, 如不治疗中位生存期3个月左右; 胰腺癌出现症状后中位生存期半年, 患者目前无腹痛、黄疸等症状, 未确诊状态下暂继续观察。（2）临床考虑髓外病灶与急性髓系白血病同源的可能性大。（3）患者及家属选择暂不同意胰腺、乳腺穿刺, 选择治疗白血病。患者白血病治疗后部分缓解, 血象较前恢复, 已行乳腺穿刺明确乳腺肿物性质。目前胰腺肿物压迫胆道系统出现梗阻性黄疸, 胰腺问题突出, 按照胰腺病变中国专家共识（2016 版）, 必须获得病理诊断才能治疗; 针对白血病化疗后, 胰腺肿物曾缩小1 cm左右, 但近期出现进展压迫胆道系统, 说明胰腺肿物对白血病的化疗并不敏感; 下一步是否行胰腺穿刺明确病变性质, 但患者病变部位血管丰富, 组织疏松, 风险高。是否还有外科干预机会?是否可予介入治疗?

旁述^[3]：神经细胞粘附分子表达（NCAM、CD56、Leu-19）和t（8; 21）为AML 髓外侵犯的高危因素。常见部位为骨、软骨、软组织、淋巴结、皮肤, 胰腺和乳腺也可侵犯。

马冬（肿瘤内科学教授）：初诊时白血病未控制, 重度粒细胞缺乏状态下, 手术风险高; 胰腺癌患者外科手术做或不做, 其总生存时间都不超过1 年, 中位生存时间6~8 个月。没有胰腺病理结果的情况下, 无法提供化疗方案。胰腺癌的总体化疗敏感性不高, 该患者针对AML 化疗后, 胰腺肿物曾有缩小, 近期压迫胆道出现梗阻, 并不一定是肿瘤增大, 可能与水肿、炎症相关; 同时针对AML的化疗药如阿霉素、依托泊苷对胰腺癌有部分效果; 可继续使用对AML 治疗有效的化疗方案。吉西他滨对AML 和胰腺癌可能交叉有效, 但对胰腺癌的总体有效率不到15%。其他针对胰腺癌的治疗方法可考虑局部放疗、血管介入栓塞治疗。

李伟雄（放射治疗学教授）：白血病髓外浸润和胰腺癌的局部放疗方案相似, 但细胞来源不同, 对放疗的敏感性不同, 白血病髓外浸润对放疗敏感性高, 胰腺癌对放疗的敏感性不高。

杨衿记（肺部肿瘤学教授）：针对胰腺肿物, 可行NGS 泛肿瘤相关分子检测。K-RAS突变见于80%胰腺癌, 是胰腺癌的驱动基因; AML患者的K-RAS突变率低, 多为继发改变, 可作为两种疾病的鉴别点。在传统放化疗之外, 可考虑免疫治疗, 如CAR-T、PD-1/PD-L1单抗。

杜欣（血液肿瘤学教授）：该例患者AML诊断明确, 2个疗程化疗后疗效评定为部分缓解, 检测AML相关的WT1融合基因表达明显下降, 针对AML化疗是有效的; 但胰腺病灶进展压迫胆道系统, 出现梗阻性黄疸, 髓外病灶是否与急性髓系白血病同源有待进一步明确。胰腺肿物是否一定是恶性?仅从影像学、肿瘤指标并不能确定, 建议行胰腺穿刺活检。在明确病理诊断前提下制定后续治疗方案。

吴一龙（肿瘤学教授）：该例患者有三个肿瘤, 乳腺影像学描述符合癌的典型表现, 但病理不支持, 需要引起大家高度警惕, 单靠影像学是不能确定恶性肿瘤的; 胰头占位病变影像学的描述符合胰腺癌, 但压迫部位为胆总管下段, 不是胰腺癌常见的压迫部位（胆总管上段）, 必须明确胰腺病灶的性质。肿瘤指标水平与病情进展无相关性, 肿瘤指标高并不一定是恶性肿瘤。从诊疗策略上, 该患者应优先明确胰腺肿物的性质。目前AML 已得到控制, 可争取时间行胰腺穿刺活检。

后记：2017-12-13行CT引导下胰腺肿物穿刺活检, 病理报告：送检物可见少许胰腺组织, 部分区域囊性扩张, 内衬单层黏液柱状上皮, 细胞轻度异型, 未见卵巢样间质。见图4。病理诊断：（胰腺）考虑为导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）伴轻度异型增生。

图4

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图4 胰腺病理图像（光镜，200×）

吴一龙：胰腺穿刺病理中可见正常胰腺组织及病变组织, 穿刺是成功的, 病理学上目前无恶性病变证据。患者伴发胰腺、乳腺良性肿物, 目前胰腺肿物造成的梗阻已得到解除, 可动态观察。AML诊断明确, 可继续针对白血病治疗。

黄欣：患者于2017-12-20 行第三疗程化疗（NAE：米托蒽醌+阿糖胞苷+依托泊苷）, 目前为化疗后骨髓抑制期, 患者一般情况可, 黄疸消退, 病情继续密切随访中。

经验总结：临床工作中, 需要慎重对待影像学诊断的恶性肿瘤及肿瘤标志物升高; 尽量创造条件取得病理组织学诊断。

旁述：导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）属于胰腺外分泌部肿瘤, 定义为大体可见的导管内产黏液上皮性肿瘤, 主要发生在胰腺的主胰管及分支内。根据细胞及结构异型增生的最高程度, 非浸润性IPMN分为三类：轻度、中度及重度; 出现了浸润癌的成分, 则称为IPMN相关浸润性癌。