患者男性, 51岁, 因“ 上腹部疼痛2周, 黏液性血便1周” 入院。患者2周前无明显诱因出现上腹部疼痛, 呈持续性胀痛, 1周前, 患者自诉排黏液状血样便。于当地医院就诊, 行腹部超声检查提示：肝右叶占位, 考虑肝恶性肿瘤可能; 完善上腹部CT检查提示：肝右叶占位性病变, 大小约6.0 cm, 考虑恶性肿瘤。

既往史：否认肝炎病史, 余无特殊。

个人史：无酗酒史, 余无特殊。

婚育史、家族史无特殊。

体格检查：T 36.6 ℃, P 80次/分, R 19次/分, BP 112/68 mmHg。PS=0分。神志清, 坐位, 全身浅表淋巴结未触及。呼吸平顺, 双侧呼吸音稍粗, 未闻及啰音。心律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软, 上腹部轻度压痛, 全腹无反跳痛, 未触及包块, 无液波震颤。肠鸣音4次/分。双下肢未见浮肿。双侧足背动脉搏动可。肌力、肌张力正常, 生理反射存在, 病理反射未引出。

辅助检查：甲胎蛋白（AFP）40.37 ng/mL; 乙肝两对半：HBsAg（+）, Anti-HBs（-）, HBeAg（-）, Anti-HBe（+）, Anti-HBc（+）; 乙型肝炎病毒核酸扩增荧光定量：14 456 IU/mL; 肝功能指标：ALT 91 U/L, AST 94 U/L, ALB 36.4 g/L , TBIL 15.1 μ mol/L, PT 13.8 s。

2018-01-27 PET-CT检查提示：肝右叶肿块葡萄糖代谢增高, 考虑肝细胞肝癌, 门静脉及分支内癌栓形成, 肠系膜上静脉血栓形成（见图1）。未见其他部位肿瘤代谢影像。

图1

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	图1 门静脉及分支癌栓和肠系膜上静脉血栓PET-CT图像

2018-02-01上腹部增强CT提示：肝右叶巨大占位, 大小约105 mm× 93 mm, 考虑肝癌（见图2）; 合并门静脉主干、左支、右支、肠系膜上静脉癌栓形成（见图3）。

图2

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	图2 肝右叶巨大占位病灶CT 图像

图3

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	图3 门静脉主干、右支、肠系膜上静脉癌栓CT 图像

麦启聪（介入治疗科医师）：汇报病史特点（略）。提出讨论要点：（1）肠系膜上静脉癌栓和血栓的鉴别诊断; （2）下一步治疗方法的选择, 外科手术?介入治疗?靶向治疗?临床试验?

许荣德（介入治疗科副主任医师）：患者目前诊断肝癌明确, 但上腹增强CT提示肠系膜上静脉癌栓形成, 而PET-CT上提示肠系膜上静脉血栓形成。患者的栓塞灶的性质不明确, 这种情况对目前肝癌常用的BCLC分期而言没有影响, 但对门静脉癌栓程氏分型有影响, 将影响到患者治疗方案的选择。因此邀请了放射科、核医学科参加本次肿瘤中心的病例讨论, 先请放射科的医生给我们讲解一下门静脉癌栓的诊断及鉴别诊断。

李景雷（放射科主治医师）：针对这个患者来说, 增强CT提示肝右叶病灶是典型的肝细胞肝癌表现, 诊断肝癌是明确的。关于门静脉癌栓和血栓的鉴别诊断, 主要有以下的几个征象。第一, 动脉期门静脉癌栓可以看到细小的侧支血管供应其内, 而门静脉血栓一般看不到供应其内的血管。第二, 门静脉癌栓一般毗邻肿瘤或者可以看到肿瘤直接侵犯门静脉。第三, 门静脉癌栓形成时, 可见门静脉局部增宽。第四, 门静脉癌栓常合并肝动门脉瘘。当然, 也存在门静脉癌栓合并血栓形成的情况。

王思云（核医学科主治医师）：患者肝右叶肿块SUV值为11.5, 代谢很高, 提示是高级别低分化的肝癌, 在影像学上可以确诊。门静脉分支、主干可见高代谢征象, 可以诊断为癌栓。而肠系膜上静脉, 对比CT和PET-CT图像, 可以看到增强CT充盈缺损的地方在PET-CT上代谢稍低于周围组织, 所以我们认为这个患者肠系膜上静脉形成的是血栓而不是癌栓。

吴一龙（肿瘤学教授）：对于诊断门静脉癌栓, 两种影像学方法各有优缺点, 这种情况在其他疾病诊断中也同样存在, 因此需要我们医生思考一下当下最关键的检查项目是什么, 要尽可能地做优先级的检查, 降低患者的总费用。

许荣德：针对影像学诊断这一部分暂时就到这里。那么, 这位患者在BCLC治疗策略、NCCN指南及我国2017年原发性肝癌诊疗规范中对应的治疗方案有比较明显的差异, 因此我们先进行相关文献的复习。

王一焯（介入治疗科医师）：首先我们了解一下国内外指南中原发性肝癌的治疗策略。BCLC治疗策略中, 在合并血管侵犯的患者, 只推荐使用索拉菲尼行靶向治疗。2017年原发性肝癌诊疗规范中, 对于有血管侵犯的患者, 可行肝动脉化疗栓塞术（transhepatic arterial chemotherapy and embolization, TACE）、索拉菲尼靶向治疗、系统化疗、手术切除或者放疗, 但其并没有针对癌栓进行分型。2016年发布的肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治共识中, 根据门静脉癌栓的程氏分型, 有着不同的治疗方案。

旁述：根据《原发性肝癌BCLC分期》, 肝癌合并门静脉侵犯或肝外扩散的分为BCLC C期, 推荐治疗方案是索拉菲尼靶向治疗。

根据《2017版原发性肝癌诊疗规范》, 肝癌合并血管侵犯且Child-pugh A或B级的分为Ⅲ a期, 推荐的治疗方案是TACE、索拉菲尼靶向治疗、全身化疗、手术切除、放疗。

根据《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治共识（2016年）》, 肝癌合并门静脉癌栓且Child-Pugh A级、肝脏肿瘤不可切除的, 推荐放疗+TACE和（或）局部治疗、索拉菲尼靶向治疗。

讨论的这位患者属于Ⅲ 型且肿瘤不可切除, 对应的治疗方案是TACE或癌栓放疗。2011年发表的一篇关于肝癌合并门静脉癌栓TACE对比传统治疗的文章中, 共入组164名患者, 其中TACE治疗组84例, 传统治疗组80例, 其结论显示, 无论是门脉主干癌栓亦或是分支癌栓, TACE治疗效果均优于传统治疗。2011年发表的关于肝癌合并门静脉主干癌栓的回顾性研究中, 共入组125例患者, 其中TACE组84例, 支持治疗组42例, 前者的中位生存期为5.6个月, 后者的中位生存期只有2.2个月。2014年《Radiology》上发表的TACE联合索拉菲尼及单纯TACE对比的文章中, 可以看到总体上TACE联合索拉菲尼的疗效优于单纯TACE, 但是对于门静脉主干癌栓形成的患者, 二者疗效无明显差异。2015年发表的关于钇90放射性微球治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓的单臂前瞻性研究, 共入组30例患者, 其中主干癌栓患者6例, 分支癌栓患者24例, 患者生存期长达13个月, 远远高于自然生存期。结合以上数据和我们此次讨论的患者情况, 我们认为TACE治疗能使该患者获益。

许荣德：上述为我们科制定以TACE作为治疗基础的理由。据我们的了解, 国内许多外科医生会对肝癌合并门静脉癌栓的患者行取栓手术, 这位患者我们能否行取栓手术?

周雨（普通外科主治医师）：从外科角度说, 这位患者门静脉主干癌栓未累及到肠系膜上静脉, 根据门静脉癌栓的程氏分型, 属于Ⅲ 型。根据2016年肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治共识, 推荐TACE或者局部放疗转化后再行外科手术切除。综合患者的具体情况, 考虑到患者病灶的增殖速度较快, 可先行介入治疗、放疗等控制病灶后再评估手术的可能性。

陈晓明（介入治疗科主任医师）：对于BCLC C期的患者, 什么情况下外科能够直接干预?

金浩生（普通外科副主任医师）：临床上外科主要考虑患者的肝功能及肿瘤情况, BCLC分期并不是十分合适实际临床应用, 如果患者肝功能可以, 同时肿瘤边界清晰, 预计可完整切除的话可以考虑外科手术。对于这个患者, 门静脉癌栓程氏分型为Ⅲ 型, 肝功能尚可, 但是肿瘤边界不清, 外科手术后残留可能性大, 因此建议TACE联合索拉菲尼靶向治疗, 同时由于患者患有慢性乙型病毒性肝炎, 还需抗病毒治疗。针对门静脉癌栓, 请放疗科评估门静脉癌栓能否行放疗。

旁述：门静脉癌栓程氏分型。Ⅰ 型：癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支; Ⅱ 型：癌栓侵犯至门静脉左支或右支; Ⅲ 型：癌栓侵犯至门静脉主干; Ⅳ 型：癌栓侵犯至肠系膜上静脉; 术后病理学诊断微血管癌栓为Ⅰ 0型。见图4。

图4

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	图4 门静脉癌栓程氏分型

潘燚（放疗科副主任医师）：放疗对于原发性肝癌来说, 以前的地位是不高的, 主要原因是肝癌对放疗的敏感性差。但是近年来针对门静脉癌栓放疗的研究增多, 目前认为门静脉主干及其分支癌栓, 放疗有比较好的疗效, 而肠系膜上静脉癌栓, 由于肠蠕动的影响, 一般不行放疗。考虑到患者原发肿瘤比较大, 可行TACE术后评估是否诊断门脉癌栓后再考虑行立体定向放疗。

谢松喜（放疗科副主任医师）：目前的文献报道, 对门静脉癌栓行50~60 Gy剂量的放疗, 有效率达到30%~60%, 生存期可以达到8~9个月。同意潘主任意见, 建议先控制肝内原发病灶后再考虑门静脉癌栓放疗。

马冬（肿瘤内科教授）：国内原发性肝癌指南只告诉我们可取的方法, 但是并没有具体到每一个不同的患者身上。我个人认为, 对于这个患者, 门脉癌栓范围广泛, 可能严重影响肝脏供血, 处理门静脉癌栓的优先级要高于处理原发病灶。 目前放疗、肝动脉灌注、全身化疗均可以作为控制门脉癌栓的手段, 但目前没有高级别循证医学证据支持其中哪一种最优。根据我们的经验, 这位患者目前肿瘤体积较大, 动门脉瘘的情况可能比较严重, 而门静脉血流仍未完全被阻隔, 肝功能可, 考虑肝动脉灌注化疗是首选。同时口服索拉菲尼靶向治疗。

陈晓明：要根据患者术中造影表现而定, 如果动门脉瘘不明显, 先行介入栓塞的疗效可能更佳, 先前放射科阅片时也有提到, 患者门静脉癌栓里面可以看到有血管走行影, 如果能够栓塞到癌栓供血的血管, 也能够起到控制门脉癌栓的作用。综上, 目前考虑先行肝动脉造影, 根据术中表现, 决定是否栓塞肿瘤动脉, 若动门脉瘘或动静脉瘘明显则肝动脉置管行灌注化疗, 术后口服索拉菲尼靶向治疗。复查时评价疗效, 评估能否外科干预或是局部放疗。

吴一龙：病例讨论的目的是在多学科讨论后得到一个比较明确的治疗方案, 而这位患者诊断明确的情况下治疗策略不统一, 说明针对这类患者的研究不够深入, 所以我们要重视对这类患者的随访及疗效观察, 总结经验得到更适合的治疗方案。

陈晓明：总结以上的讨论意见, 首先行介入治疗, 根据造影情况决定栓塞或者灌注化疗。术后若肿瘤能够降期则评估能否手术切除。针对门静脉癌栓, 术后口服索拉菲尼靶向治疗, 但索拉菲尼价格昂贵, 患者未必能够负担, 而且疗效也不尽如人意, 因此术后根据介入治疗的疗效评估是否行体外放疗, 若不合适体外放疗则行门脉粒子植入术控制进展以延长生存期。