引用本文
廖金花, 苏丽静, 侯婉玲, 王烁, 胡蓉芳. 非药物干预对新生儿重症监护室早产儿睡眠影响的Meta分析. 循证医学, 2018,18(3): 150-159.
LIAO Jin-hua, SU Li-jing, HOU Wan-ling, WANG Shuo, HU Rong-fang. Non-Pharmacological Interventions for NICU Preterm Infants' Sleep Promotion: A Meta-Analysis. Journal of Evidence-Based Medicine,2018,18(3): 150-159.  
DOI:10.12019/j.issn.1671-5144.2018.03.007
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非药物干预对新生儿重症监护室早产儿睡眠影响的Meta分析
廖金花, 苏丽静, 侯婉玲, 王烁, 胡蓉芳
福建医科大学护理学院, 福州350122
通讯作者: 胡蓉芳, Tel: 0591-22862106; E-mail: hulu2886@sina.com

作者简介: 廖金花(1990-),女,福建三明人,硕士研究生,从事循证护理与危重症护理工作。

基金项目:福建省卫生系统中青年骨干人才培养资助项目(2014-ZQN-JC-26)
摘要

目的 采用Meta分析方法评估非药物干预措施对新生儿重症监护室早产儿睡眠的影响效果。方法 检索CENTRAL、EMBASE、MEDLINE、CBM、CNKI、维普和万方数据库相关的随机对照研究,检索时间均为建库至2016年11月。由2名研究员独立筛选文献、评价文献质量和提取资料,运用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果 共纳入40项研究,Meta分析结果显示: ①新生儿个性化护理与评估未改善早产儿睡眠效率(均数差=6.90,95%可信区间 -4.83~18.62, P=0.25);②音乐疗法提高早产儿睡眠时间(均数差=1.95,95%可信区间1.79~2.11, P<0.000 01);③睡垫改造提高早产儿总睡眠效率和活跃睡眠效率(均数差=14.01,95%可信区间 8.05~19.98, P<0.000 01;均数差=9.51,95%可信区间2.75~16.27, P=0.006);④周期性光照提高早产儿睡眠时间(均数差=1.19,95%可信区间 0.16~2.22, P=0.02)。结论 音乐疗法、睡垫改造和周期性光照具有改善早产儿睡眠的作用,但应用此类干预方法的研究证据不足,有待开展更多高质量随机对照研究加以验证。

关键词: 早产儿; 睡眠; 非药物干预; Meta分析
中图分类号:R473.72 文献标志码:A 收稿日期: 2017-05-24
Non-Pharmacological Interventions for NICU Preterm Infants' Sleep Promotion: A Meta-Analysis
LIAO Jin-hua, SU Li-jing, HOU Wan-ling, WANG Shuo, HU Rong-fang
School of Nursing, Fujian Medical University, Fuzhou 350122, China
Abstract

Objective To assess the effects of non-pharmacological interventions for preterm infants' sleep.Methods The databases of CENTRAL, EMBASE, MEDLINE, CBM, Wanfang, CNKI and VIP were searched for randomized controlled trials(RCTs) which examined the effects of non-pharmacological interventions on preterm infants'sleep. Two reviewers independently screened literatures, extracted data, and assessed the quality of included studies. Meta analysis was performed by RevMan5.3 software.Results Forty RCTs were included in this review and interventions were varied. Results of meta-analysis showed that: ①NIDCAP had no significant effect on total sleep efficiency in preterm infants (MD=6.90,95%CI -4.83~18.62, P=0.25);②Music increased the sleep time of preterm infants (MD=1.95, 95%CI 1.79~2.11, P<0.000 01);③Mattress interventions had significant effect on total sleep efficiency and activesleepefficiency(AS%)(MD=14.01,95%CI 8.05~19.98, P<0.000 01;MD=9.51,95%CI 2.75~16.27, P=0.006); ④Cycled light had increased total sleep time(MD=1.19,95%CI 0.16~2.22, P=0.02).Conclusion Music, mattress and cycle light interventions may have beneficial effects on the sleep in preterm infants, but few articles were included in meta-analysis. So further high-quality researches are needed to strengthen the evidence base.

Key words: preterm infant; sleep; non-pharmacological intervention; meta-analysis

近年来, 全球早产的发生率逐年上升, 我国早产儿数量位居全球第二[1]。早产儿各系统发育尚未完全, 常面临着肺发育不良、喂养不耐受、低体质量、住院时间长等系列问题[2]。新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit, NICU)虽为早产儿的病情监护和抢救提供了良好的条件, 提高了早产儿的存活率。但有研究发现NICU的经历可对早产儿产生过度刺激, 导致睡眠紊乱、内分泌失调, 甚至加重病情[3, 4]。而睡眠剥夺可导致应激激素明显升高, 影响着内分泌、免疫、神经等系统的功能[5]。本课题组发现重症监护室成人患者的睡眠受多种因素的影响, 睡眠的改善有助于病情恢复[6, 7]。对于新生儿, 每日16~17小时处于睡眠状态[8], 良好的睡眠有助于生长发育、认知发育及气质的形成[9]。由于药物干预会产生不同程度的依赖性、呼吸抑制等副作用[10, 11], 因此, 近年来非药物干预得到了大家的关注。目前, 虽已有较多关于非药物干预的研究, 但措施多样, 效果不一[12, 13, 14, 15, 16, 17]。因此, 本文首次进行全面检索, 收集相关随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)研究, 就非药物干预对NICU早产儿睡眠的影响进行分析。

1 资料与方法
1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准: ①研究类型为随机对照试验; ②研究对象为入住NICU的早产儿; ③试验组采用一种或多种非药物干预措施; 对照组采用常规护理措施或其它类型干预措施; ④结局指标: 睡眠参数(睡眠时间、睡眠效率、睡眠行为); ⑤文献发表语种为中文或英文。排除标准: ①会议文献或仅有摘要的文献; ②无法获取全文, 联系作者仍未果的文献。

1.2 检索策略

计算机检索CENTRAL、EMBASE、MEDLINE、CBM数据库、CNKI数据库、维普数据库和万方数据库, 查找有关非药物干预对NICU早产儿睡眠的RCT。检索时限均从建库至2016年11月。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。中文检索词为睡眠、重症监护、早产儿, 外文检索式参照改编Hu等[18]的研究, 在已有检索式的基础上, 添加研究对象和地点的检索(neonatal or pediatric or baby or babies or infant or child or PICU or NICU).ti, ab., 同时对纳入文献的参考文献进行手工检索。本文已在PROSPERO注册, 注册号为CRD42016045359。

1.3 文献筛选、质量评价与资料提取

由2名研究者分别根据纳入和排除标准独立筛选文献、评价文献质量、提取资料。如遇分歧, 则讨论解决或寻求第三方达成共识。采用Cochrane系统评价手册5.1.0的随机对照研究质量评价标准进行评价[19], 对每项标准作出“ 高风险” “ 不清楚” “ 低风险” 的判断。7项标准均达“ 低风险” 评为A, 1项及以上“ 不清楚” 评为B, 1项及以上达“ 高风险” 评为C[19]。资料提取的内容包括: 作者、国家、胎龄、样本量、干预方法、结局指标、睡眠监测方法。必要时联系原作者获取所需信息。

1.4 统计学方法

采用RevMan5.3 软件进行Meta分析。首先进行异质性检验, 当P≥ 0.1, I2< 50%, 认为研究间异质性小, 采用固定效应模型合并; 当P< 0.1, I2≥ 50%, 认为研究间异质性大, 采用随机效应模型合并。效应量以均数差(mean difference, MD)及95%可信区间(confidence interval, CI)表示, P< 0.05为差异有统计学意义。对于无法进行Meta分析及无法提取有效数据的研究进行质性描述。

2 结 果
2.1 文献检索结果

计算机检索各文献数据库, 共检出2 517篇文献, 经阅读和核对文献纳入标准, 最终纳入40篇[12, 13, 14, 15, 16, 17, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53](样本量=2 329)文献, 其中英文35篇、中文5篇。纳入文献的非药物干预措施包括: 新生儿个性化护理与评估(newborn individualized developmental care and assessment program, NIDCAP)、音乐疗法、抚触、睡垫改造、合床干预、周期性光照、非营养性吮吸(non-nutrition sucking, NNS)、睡眠体位、摇摆以及家庭干预等。睡眠监测方法有客观监测法与主观观察法。纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征
2.2 纳入研究的方法学质量及风险偏倚评价

纳入研究的方法学质量评价见表1和图1, 风险偏倚评价见图2。

图1 纳入研究的方法学质量评价

图2 纳入研究的偏倚风险评估

2.3 结果分析

2.3.1 NIDCAP NIDCAP是一项综合干预措施, 包括环境声光的控制、为患儿提供个性化的护理及鼓励父母参与照护等[54]。共纳入2项研究[40, 41]。Meta分析结果显示NIDCAP对NICU早产儿总睡眠效率没有显著影响(MD=6.90, 95%CI -4.83~18.62, P=0.25), 见图3。

图3 NIDCAP vs.常规护理对NICU早产儿睡眠效率影响的Meta分析

2.3.2 音乐疗法 本文共纳入9项研究[12, 13, 17, 20, 42, 43, 47, 48, 49], 根据数据报告的一致性, 两项研究[48, 49]进行合并分析, Meta分析结果发现音乐疗法可提高早产儿睡眠时间(MD=1.95, 95%CI 1.79~2.11, P< 0.000 01), 见图4。其余研究因睡眠数据报告形式多样(仅报告睡眠效率[12]、P值[42], 折线图报告行为状态评分[13]等), 联系原作者未能获取有效数据, 难以合并分析, 文献特征见表2。

图4 音乐干预vs.常规护理对NICU早产儿睡眠时间影响的Meta分析

表2 音乐疗法对NICU早产儿睡眠影响的文献特征

2.3.3 抚触 抚触是通过对婴儿皮肤进行有序的、有手法技巧的抚摸, 让大量温和良好的刺激通过皮肤感受器传到中枢神经系统, 产生生理效应的操作方法[55]。本文共纳入6项研究[14, 21, 22, 23, 39, 44], 均表明抚触可改善睡眠。但因各研究睡眠数据报道差异性大, 未能获取有效数据进行Meta分析。纳入文献特征见表3。

表3 抚触对NICU早产儿睡眠影响的文献特征

2.3.4 睡垫改造 睡垫改造是指创造模拟子宫内环境的睡垫, 从而使新生儿更好地适应子宫外环境。本文共纳入4项研究[32, 33, 34, 35]。根据睡眠监测指标的一致性, 2项研究[32, 33]进行合并分析。Meta分析结果显示: 总睡眠效率和活跃睡眠效率(active sleep efficiency, AS)的差异均具有统计学意义(MD=14.01, 95%CI 8.05~19.98, P< 0.000 01; MD=9.51, 95%CI 2.75~16.27, P=0.006), 安静睡眠效率(quiet sleep efficiency, QS)的差异无统计学意义(MD=-3.42, 95%CI -24.25~17.41, P=0.75)。见图5。

图5 睡垫改造vs.常规睡垫NICU早产儿总睡眠效率(a)、AS(b)、QS(c)的Meta分析

2.3.5 合床干预 合床干预指将新生儿置于同一张婴儿床进行护理。本文共纳入3项研究[29, 30, 31], 但因各研究采用的睡眠指标不同, 无法进行合并分析。1项研究[31]放置与早产儿相似的呼吸频率的呼吸熊, 结果发现2周后, 有呼吸熊的早产儿安静睡眠时间提高、活跃睡眠时间增加、觉醒时间减少(P< 0.05); 1项研究[29]表明双胞胎合床睡可提高安静睡眠时间、减少哭闹(P< 0.01); 1项研究[30]表明双胞胎合床睡可提高早产儿睡眠觉醒同步性。

2.3.6 周期性光照 周期性光照是指对夜间早产儿进行遮光, 创造昼夜节律, 以满足自然规律。本文共纳入5项研究[15, 16, 28, 52, 53], 仅2项研究[15, 52]报告相同睡眠指标(睡眠时间), Meta分析结果显示周期性光照提高早产儿睡眠时间(MD=1.19, 95%CI 0.16~2.22, P=0.02)。见图6。此外, 1项研究[28]表明周期性光照组早产儿出院后总睡眠时间较常规组多2 h, 而2项研究[16, 53]表明周期性光照对早产儿睡眠的影响差异无统计学意义。

图6 周期性光照 vs. 常规护理NICU早产儿睡眠时间的Meta分析

2.3.7 NNS NNS是通过在婴儿口中放置无孔安抚奶嘴, 以增加其吸吮动作, 而无母乳和配方乳摄入的过程。本文共纳入6项研究[24, 25, 26, 27, 45, 51], 但文献数据仅以图、t值或差值呈现, 联系作者未能获取数据, 故未做合并分析。其中4项研究对早产儿连续2天进行NNS, 每次5~15 min, 每3 h喂养一次, 结果发现, NNS提高早产儿的觉醒得分、减少不安得分(P< 0.05)[24], 增加活跃睡眠时间、减少觉醒时间和烦躁时间(P< 0.01)[25], 增加睡眠状态、减少不安状态(P< 0.01)[26], 增加总睡眠时间(P< 0.01)[51]。另外2项研究共进行1次5~10 min的NNS, 结果亦发现NNS有助于减少早产儿行为状态的改变(P< 0.01)[27]、减少不安状态(P< 0.05)[45]。

2.3.8 睡眠体位 睡眠体位是指通过早产儿取仰卧位或侧卧位或俯卧位, 从而改善早产儿状态。本文共纳入2项研究[36, 50], 但因睡眠数据报告形式不一致, 未能获取原始数据, 故未进行合并分析。1项研究[50]表明俯卧位增加早产儿总睡眠时间(P< 0.05); 另1项研究[36]表明仰卧位可提高慢性肺疾病早产儿安静睡眠效率(P< 0.01)。

2.3.9 其他干预措施 1项研究[38]表明摇摆可减少早产儿AS、增加QS(P< 0.05)。1项研究[46]表明摇摆、摇摆联合口服蔗糖的早产儿安静睡眠时间较对照组高17%~31%。1项研究[37]表明家庭干预增加早产儿额部脑电活动(P< 0.05)。

3 讨 论

睡眠对维持机体平衡有重要的意义。研究发现睡眠剥夺是一种内源性应激, 促使皮质醇、多巴胺、去甲肾上腺素、肾素等激素明显升高, 影响着机体内分泌、免疫、心血管、神经精神等系统的功能, 可导致各种躯体和心理疾病[5]。而早产儿各系统发育尚未完全, 常因自身疾病的影响、NICU治疗环境的干扰、频繁疼痛的刺激, 影响着早产儿的睡眠、生长发育、康复及预后[53, 56]。非药物干预措施常因副作用小, 而备受关注。本课题组前期已针对成人重症患者开展了耳塞、眼罩、音乐疗法的RCT研究[6, 7], 结果发现非药物干预的使用有助于改善成人患者睡眠。系统评价结果亦发现耳塞、眼罩有助于提高睡眠质量, 但尚未对未成年人相关非药物干预措施进行描述[18]。因此, 本文针对早产儿睡眠开展全面检索, 收集相关RCT研究, 作系统的阐述。

本系统评价的方法学质量及异质性评价: 本文5%研究质量为A, 15%研究质量为B, 80%研究质量为C。其中82%的研究采用观察法记录早产儿睡眠, 大部分研究对研究者和结果评估者未施加盲法, 或未明确说明施加盲法(见图2), 是导致纳入研究质量偏低的主要原因。此外, 纳入研究的非药物干预种类多样, 包括NIDCAP、音乐疗法、抚触、睡垫改造、合床干预、周期性光照、NNS、睡眠体位、摇摆以及家庭干预等, 考虑临床异质性, 故对每项干预措施分别评价; 同时, 早产儿睡眠监测方法多样, 包括主观观察法和客观监测法(见表1), 尚未有统一的判读标准; 文献数据报告形式多样, 以图居多, 经联系原作者, 仅一位作者回复, 能够获取有效数据进行合并分析的研究较少。今后的研究应注意盲法的控制与实施, 提高研究质量; 在数据报告时, 注意重要数据数值的报告, 以利于其他研究者加以理解与运用。

非药物干预对早产儿睡眠的影响: 本系统评价对周期性光照、睡垫改造、NIDCAP、音乐疗法进行Meta分析。昼夜周期为人类的内源性生物节律, 胎儿在25周时下丘脑视交叉上核开始对光有反应[57], 12周胎龄时其褪黑激素有昼夜节律性变化, 褪黑激素具有改善睡眠、调节免疫等生理功能[58], 而早产儿褪黑激素推迟的原因可能与NICU光照环境有关[59, 60]。NICU因需严密监护患儿病情, 通常处于持续光照环境。姬静璐等[61]发现周期性光照的早产儿出院后睡眠问题减少, 同时促进体质量增长、缩短喂养时间。Hellstrom-Wetas等开展随机交叉试验, 结果发现周期性光照对早产儿睡眠没有改善效果, 可能与其样本量少(n=9)、干预的时间太短(24 h)以及未设置洗脱期有关[16]。Morag等[62]的研究发现周期性光照缩短早产儿住院时间, 光照并不会增加早产儿视网膜病变的发生。本文分析结果发现周期性光照有助于改善早产儿睡眠时间, 但仅纳入2项研究, 样本量较少, 尚有待开展更多大样本的RCT研究加以证明与补充。

早产儿与睡垫最直接接触且接触时间最长, 因此选择舒适、安全的睡垫至关重要。研究发现将早产儿置于非刚性倾斜椅[32]、有收容有边界睡垫(似鸟巢)[33]、水床[34]均有助于改善早产儿睡眠, 可能与改造后的睡垫模拟柔软的、有边界保护的、羊水环境的子宫内环境, 以减少外界环境的刺激, 增加早产儿适应环境能力。Meta分析结果发现睡垫改造可提高早产儿总睡眠效率和AS。Edelman等[63]的研究表明早产儿的QS比较稳定, 不容易受外界环境的影响而改变, 与本文Meta分析结果一致, 如图5c。但本文纳入的可合并分析的研究较少(2项), 干预时长变化幅度较大, 少则1天, 多则7周(见表1), 未有较为稳定的干预时间。因此, 改造睡垫需使用多久才能达到稳定效果, 仍值得探索。

NIDCAP是由Als教授提出的, 包括了降低光照强度、减少噪音、抚触、非营养性吮吸等措施[54], 近年已越来越受国内外专家的关注。Ohlsson等[64]共纳入18项RCT研究, 结果发现NIDCAP可促进早产儿体质量增长、稳定生命体征。本文合并分析结果发现NIDCAP未能提高早产儿睡眠效率, 可能与纳入的研究较少(2项)、样本量少、睡眠记录时长不一致等有关。其中1项研究[40]记录了24 h的睡眠效率, 另1项研究[41]仅观察3 h的睡眠效率, 由于观测时段的不一致, 早产儿受到的照护刺激因素(喂奶、换尿布、输液等)可能也存在偏差。因此, 有待开展更多大样本RCT, 关注NIDCAP对早产儿睡眠的影响, 适当延长睡眠观测时段。

音乐疗法是一项简便、可行性较好的干预措施。Standley等系统阐述了音乐疗法可缩短早产儿住院时间、提高吮吸能力、提高血氧饱和度、降低心率[65], 音乐疗法在新生儿护理中也已逐渐得到运用。本文合并分析结果(图4)发现音乐疗法有助于增加早产儿睡眠时间。其中, 有研究发现音乐有助于更好地识别早产儿脑电波[20]。早产儿对不同音乐反应不同, 海洋音乐可能具有模拟子宫羊水环境的效果[12], 现场音乐可能更具有感召力[13], 均提示早产儿睡眠表现更佳。睡眠也可能与音乐干预频率有关, 单次音乐干预的效果有待加强[17, 20, 43], 而总干预次数大于3次[12, 13, 48, 49]均显示早产儿睡眠有改善(见表2)。但国内外均有学者发现NICU处于高噪音水平, 平均噪音音量波动于60~85 dB[66, 67], 均远超过美国儿科学会推荐的环境噪音值(白天噪音强度< 45 dB, 夜晚噪音强度< 35 dB, 最高噪音分贝< 65 dB)[68]。而纳入研究发现音乐控制的音量波动于50~70 dB(见表2)。纳入研究中仅1项研究[43]报道音乐与基础环境的分贝差异(P< 0.05), 结果显示早产儿睡眠行为未见显著差异(P=0.7)。其余纳入研究[12, 13, 17, 20, 42, 47, 48, 49]均只报道音乐音量, 未见报道与环境音量的差异。音乐效果是否受环境噪音的影响值得进一步探索。因此, 开展音乐干预时, 应注意音乐种类、干预频次及音乐音量与环境声音的阈值差。

此外, 由于未能提取到有效数据, 尚未对合床干预、抚触、NNS、睡眠体位、摇摆等进行合并分析。但仍可发现合床干预[29, 30, 31]、抚触干预[14, 21, 22, 23, 39, 44]有助于改善早产儿睡眠, 可能与提高早产儿的安全感知有重要的关联。NNS、睡眠体位、摇摆以及家庭干预对早产儿睡眠亦具有重要意义。同时, 联合干预较单一干预[39, 43, 47]更能改善早产儿的睡眠质量, 但目前较少研究报道联合干预方案对早产儿睡眠的影响, 因此, 有待今后开展更多相关研究加以探索。

本系统评价的局限性: ①仅检索中英文库, 可能存在检索、纳入不全; ②可进行Meta分析的研究较少, 与研究数据报告类型、形式的差异及未能获取有效原始数据有关; ③睡眠评估方法不一, 干预过程的差异以及未实施盲法; ④部分纳入研究的样本量较少; ⑤大部分纳入研究的质量偏低, 可能影响结果的可靠性。综上, 期待形成统一客观的早产儿睡眠监测标准, 开展更多设计严谨的高质量随机对照试验, 加强关注非药物干预对早产儿睡眠的影响及安全性评价, 发展更适用于临床的干预方法。

The authors have declared that no competing interests exist.

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