引用本文
邓丽玲, 邱峰, 宋捷, 杨佳丹, 蒙龙. 老年人心血管系统药物潜在不适当用药标准的循证评价. 循证医学, 2018,18(3): 173-180.
DENG Li-ling, QIU Feng, SONG Jie, YANG Jia-dan, MENG Long. Potentialiy Inappropriate Medications in The Elderly: A Systematic Review of Cardiovascular Drugs. Journal of Evidence-Based Medicine,2018,18(3): 173-180.  
DOI:10.12019/j.issn.1671-5144.2018.03.010
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老年人心血管系统药物潜在不适当用药标准的循证评价
邓丽玲a, 邱峰b, 宋捷b, 杨佳丹b, 蒙龙b
a. 重庆医科大学 药学院, 重庆400016
b. 重庆医科大学 附属第一医院, 重庆400016
通讯作者: 邱峰, Tel: 023-89012410; E-mail: qiufeng16d@126.com

作者简介: 邓丽玲(1990-),女,湖南邵阳人,硕士研究生,研究方向为临床药学。

基金项目:重庆市科委事业与民生保障基金资助项目(NO.cstc2015shmszx0592)
摘要

目的 为制定我国老年人潜在不适当用药判断标准和临床用药提供参考。方法 检索PubMed、EMBASE、中国知网、中国医学文献数据库及万方数据库中已发表的老年人潜在不适当用药标准,以表格形式对纳入文献中的心血管药物进行汇总分析。结果 纳入22篇老年人潜在不适当用药标准,各个标准的目标人群略有差异(≥65~≥75岁),多数研究对标准的开发过程有详述,但仅少数表明了标准适用范围。各研究涉及到的心血管系统相关药物数差异大(1~30种)。其主要内容为3个方面: ①一般情况下潜在不适当用药;②特定疾病状态下潜在不适当的用药;③老年人应避免的药物-药物相互作用。结论 各国老年人心血管药物潜在不适当用药标准各有不同,涉及药物广泛,部分药物不适合我国,使用国外老年人潜在不适当用药标准评价我国老年人用药问题不一定恰当,汇总的药物目录可为医生和药师提供简单参考。在制定我国老年人不适当用药标准时,要根据我国临床实践和指南选择性地参考国外标准形成初始老年人潜在不适当用药目录,再采用德尔菲法进行专家咨询。

关键词: 老年人; 潜在不适当用药; 心血管药物; 循证评价
中图分类号:R969.3 文献标志码:A 收稿日期: 2017-09-08
Potentialiy Inappropriate Medications in The Elderly: A Systematic Review of Cardiovascular Drugs
DENG Li-linga, QIU Fengb, SONG Jieb, YANG Jia-danb, MENG Longb
a.Pharmacy College, Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China
b. The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China
Abstract

Objective To provide evidence for developing new potentially inappropriate medications (PIM) criteria and promoting rational prescribing in Chinese elders.Methods The authors collected the PIM criteria from the following databases: PubMed,EMBASE,CNKI,CBM and Wangfang. Cardiovascular drugs in the PIM criteria were extracted from included studies and displayed in tables.Results 22 articles were included in our analysis. The age of target population in each studies is different (≥65~≥75 years). Most studies have detailed the development process, but only a few studies have shown the scope of application. The differences among the number of cardiovascular drugs involved in the PIM criteria were significant (1~30 species). The content of drugs mainly contain three parts: independent risk factors, drug-disease interactions, and drug-drug interactions.Conclusion The cardiovascular drugs involved PIM criteria in elderly are various. Some drugs are not stuitable for chinese old people, but these drugs can still proveid a simple reference for doctors and pharrmacists. It is not necessarily appropriate to use the foreign PIM criteria to evaluate the drug problem for Chinese elderiy people. It is ncessary to rely on China's national conditions when we are referring foreign PIM criteria selectively to develop PIM criteria anduse Delphi method experts consultation for the preliminary PIM list.

Key words: aged; potentially inappropriate medications; cardiovascular drugs; evidence-based evaluation

心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)是全球人群的主要死因, 2015年CVD死亡率占全球总死亡率的31%[1]; CVD也是我国居民死亡的首要原因, 占我国居民疾病死亡构成比的40%以上[2], 其中以老年人为主。据《2015年全球老龄事业观察指数》报告, 到2030年60岁以上人口占世界总人口的16.5%[3]。2010年中国60岁以上人口占总人口的13.26%, 65岁以上人口占总人口的8.87%[4]。老年人常伴多种疾病, 多重用药不可避免, 易出现药物与药物间或药物与疾病间的相互作用。为降低老年人用药风险, 给临床合理用药提供参考, 1991年, 美国Beers等[5]率先提出潜在不适当用药(potentially inappropriate medication, PIM)的概念, 即: 药物有高的风险/效益比和/或疗效不确定, 同时有更安全的可替代药物; 并制定了老年人PIM判断标准。中国于2014年[6]和2015年[7]分别发表了2个老年人PIM标准, 对国内老年人合理用药有重要意义。

本研究旨在对现有老年人PIM标准中的心血管系统相关药物进行循证评价, 为制定或更新我国老年人PIM判断标准和临床用药提供参考。

1 资料与方法
1.1 检索策略

以“ potentially inappropriate medication” 、“ potentially inappropriate prescription” 、“ potentially inappropriate drug” 、“ old* ” 、“ elder* ” 、“ geriatric* ” 、“ aged” 、“ 潜在不适当用药” 、“ 高危药品” 、“ 老年人” 为关键词, 检索PubMed、EMBASE、CNKI、CBM及万方数据库。查看已检索到文献的参考文献, 进行二级检索。检索截止时间2017年5月。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准: 所有老年人PIM标准的研究, 限定英文和中文。排除标准: ①用PIM标准评价用药问题的临床研究; ②未涉及心血管药物的研究; ③PIM标准相关综述或二次研究; ④以非药物目录形式呈现的PIM标准; ⑤无法获取全文。

1.3 数据提取

采用Excel制作资料提取表。提取内容包括: PIM标准发表的作者和年份、国家或地区、适用机构、目标人群、心血管相关药物数或种类数、有无叙述开发过程和专家评议过程、证据来源、PIM标准中涉及心血管相关药物或疾病的内容, 采用两位研究者背对背形式进行, 遇分歧时与第三位研究者讨论解决。

1.4 数据分析

由于纳入的各个PIM标准的内容和形式上存在较大的异质性, 所以本研究对各个PIM标准仅进行描述性分析, 以表格形式汇总展示相关药物目录。

2 结 果
2.1 文献检索结果

共检索5个数据库, 排除重复后需筛选3 096篇文献。最终纳入22篇文献, 其中18篇来自原始文献检索, 4篇来自二次文献检索。Beers标准的5个版本选用最新的2015年版本。

2.2 纳入PIM标准的基本特征

纳入的PIM标准的基本特征见表1。22篇PIM标准中10篇来自欧洲[8, 10, 12, 16, 18, 19, 20, 21, 23, 24], 7篇来自亚洲[6, 7, 9, 13, 14, 15, 26], 5篇来自北美洲[11, 17, 22, 25, 27]。PIM标准中纳入的药物有16篇[6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 19, 20, 21, 25, 26]给出了“ 理由” , 11篇[6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 19, 21, 24]给出了“ 可选的替代药物或建议” , 10篇[6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 19, 21]同时给出了“ 理由” 和“ 可选的替代药物或建议” , 5篇[14, 17, 18, 22, 27]只给出药物清单。Kojima 2016 [15]和Beers 2015[11]给出了证据级别和推荐强度。只有Kojima 2016 [15]给出了“ 疾病/症状下推荐使用的药物” 。

表1 纳入PIM标准的基本特征
2.3 纳入PIM标准的主要内容

各国PIM标准的内容和形式不完全一致。内容主要分为3个方面: ①一般情况下潜在不适当用药; ②特定疾病状态下潜在不适当用药; ③老年人应避免的药物-药物相互作用。22篇PIM标准中心血管相关药物包含3个内容的有4篇[8, 11, 24, 26], 只有“ 一般情况下PIM” 的有9篇[7, 10, 12, 14, 18, 19, 22, 25, 27]。不同PIM标准纳入同类药物, 但在具体药物或药物剂量上可能有差异。

2.3.1 一般情况下PIM

列出30种药物, 对表中内容做简要说明。PIM标准中, 2篇 [7, 11]指出利血平剂量> 0.1 mg/d, 1篇[13]列出剂量为0.25 mg/d, 其余未对剂量作说明。α 1受体阻滞剂中, 4篇[8, 10, 13, 18]列出多沙唑嗪一种药物, 3篇[11, 14, 26]列出多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪三种药物。2篇[21, 26]对硝苯地平剂型未做说明。地高辛有4篇[12, 16, 19, 26]未给出剂量限制, 其余限定剂量> 0.125 mg/d。部分PIM标准中给出的“ 可替代药物” 在其他PIM标准中列为“ 一般情况下潜在不适当药物” 。如 “ 决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮” 可替代药物中有“ 胺碘酮、维拉帕米、地尔硫䓬” [19], 但这三种药物在其他PIM标准中列为PIM, 因此表中删除了“ 决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮” 的这三种可替代药物。详见表2。

表2 老年人一般情况下潜在不适当心血管相关用药

2.3.2 特定疾病状态下PIM

包含12种疾病状态下的29种/类药物, 标准中的具体内容略有差异。 “ 心力衰竭” 的PIM中, 4篇[9, 11, 17, 26]给出“ NSAIDs” , 2篇[8, 13]给出“ 长期使用NSAIDs” ; 1篇[17]的疾病限制为“ 充血性心力衰竭(收缩功能障碍)” 。其中1篇[8]列出“ 心律失常: TCA[三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressant)], 导致QT间期的变化” 。“ COPD[慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease)]、哮喘” 中, 1篇[26]将“ β 1受体阻滞剂” 纳入潜在不适当用药; 1篇[17]只列出“ COPD” 药物给出“ β 受体阻滞剂” 。详见表3。

表3 特定疾病状态下老年人潜在不适当用药

2.3.3 老年人应避免的药物-药物相互作用

包含29对配伍药物的PIM, 部分PIM标准给出的是一类药物, 而另有PIM标准给出这类药物中的几个具体药物。如: 应避免的药物相互作用中, 1篇[8]给出“ 华法林+喹诺酮类” , 而1篇[23]给出“ 华法林+氧氟沙星/环丙沙星” 。2篇[8, 24]给出“ 华法林+抗血小板药” 是PIM, 另1篇[26]给出“ 华法林+阿司匹林” 。详见表4。

表4 老年人应避免的心血管药物-药物相互作用

部分只存在于个别PIM标准中的药物在表中未列出, 1篇[22]PIM标准涉及到的心血管药物只有“ 潜在药物相互作用” , 即: 重复使用钙通道阻滞剂、ACEIs、β 受体阻滞剂。

3 讨 论

本研究纳入的22篇老年人PIM标准有2篇未提及专家评议过程。制定老年人PIM标准多数会邀请药学、老年医学、全科医学、精神科等领域的专家参与药物的遴选与评价, 常采用德尔菲法或改良德尔菲法进行专家评议并修订, 制定更适合于本国老年人的PIM标准。选取专家和专家意见是制定PIM标准的关键。

老年人PIM标准中最具代表性同时也常被其他PIM标准借鉴的是美国的Beers标准, 其次, 加拿大标准和德国(PRISCUS)标准也常被其他PIM标准借鉴。因存在地域、卫生经济条件和临床用药等方面的不同, 每个PIM标准收录的药物各有不同, 少数药物只在个别PIM标准中有收录, 可能只适用于该地区, 不一定适合我国。如Winit-Watjana 等[26]纳入ACEIs为PIM, 但在我国, ACEIs是冠状动脉粥样硬化性心脏病二级预防用药, 也是心血管疾病推荐使用的药物; Kojima 等[15]提出呋塞米是老年人PIM, 而在我国, 有相关指南[28]指出肾功能不全者推荐使用呋塞米。使用国外老年人PIM标准评价我国老年人用药问题不一定恰当。

纳入的老年人PIM不代表在老年人中禁止使用, 更多时候是为医生开处方提供参考意见, 有可选药物尽量避免使用这些药物; 在使用这些药物时应更加注意患者的不良反应并监测相关指标。本研究汇总整理了世界各地的22篇PIM标准中的心血管系统相关药物, 虽然删除了少部分药物, 但纳入的药物数较多, 该结果只能提供一些参考, 要进一步促进老年人合理用药, 医生和药师还需结合指南和临床实践; 另一方面, 中国需要适合本国的高质量的老年人PIM标准。

我国在2014年和2015年分别发布了老年人疾病状态下PIM[6]和老年人PIM判断标准用药目录[7], 是参考国外老年人PIM标准, 并结合国内用药和药物不良反应数据制定的, 对促进国内老年人合理用药有重大意义, 但未纳入药物相互作用, 而老年人易患多种疾病, 常需联合用药。所以, 在此基础上我们建议纳入药物相互作用, 并以疾病为切入点以方便临床应用, 来完善我国的老年人PIM标准, 根据国外经验及新发布的老年人PIM标准, 定期更新国内老年人PIM标准。

4 结 论

纳入的老年人PIM标准内容差异大, 涉及的心血管系统药物各不相同, 药物种类广泛, 部分药物不适合我国, 使用国外老年人PIM标准评价我国老年人用药问题不一定恰当, 但汇总的目录仍可为医生和药师提供简单参考。制定我国老年人PIM标准时, 可联合参考国外老年人PIM标准、相关指南、药物临床研究等形成初始老年人PIM, 再采用德尔菲法进行专家咨询以保证其符合我国当前的临床实践。

The authors have declared that no competing interests exist.

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