引用本文
郭刚, 洪剑威, 邓庆昌. Toric人工晶状体植入治疗合并角膜散光的白内障临床疗效的Meta分析. 循证医学, 2018,18(3): 181-188.
GUO Gang, HONG Jian-wei, DENG Qing-chang. Meta-Analysis on Toric Intraocular Lens for Cataract and Corneal Astigmatism. Journal of Evidence-Based Medicine,2018,18(3): 181-188.  
DOI:10.12019/j.issn.1671-5144.2018.03.011
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Toric人工晶状体植入治疗合并角膜散光的白内障临床疗效的Meta分析
郭刚, 洪剑威, 邓庆昌
广东同江医院眼科, 广东 佛山 528000

作者简介: 郭刚(1975-),女,瑶族,广西梧州人,主治医师,医学学士,研究方向为白内障、眼底病的临床诊治和临床研究。

摘要

目的 系统评价散光型Toric人工晶状体矫正白内障合并角膜散光的临床效果及对视功能的影响。方法 计算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、中国知网、万方、维普数据库,搜集有关Toric人工晶状体治疗白内障合并角膜散光的相关文章,由2位评价者独立进行文献检索、筛选文献、资料提取和质量评价,选择裸眼远视力、最佳矫正远视力、残余散光作为观察指标,采用 RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果 最终纳入18篇文献,共计1 761例患者1 923眼。Meta分析结果显示: 与传统人工晶状体植入或传统人工晶状体植入联合松解切口相比,Toric人工晶状体治疗白内障合并角膜散光具有更好的远期裸眼远视力(LogMRA)(均数差=-0.07,95%可信区间-0.10~-0.04, P<0.000 1);Toric人工晶状体植入的患者中远期裸眼远视力无法达到20/25视力的患者比例更低(比值比=0.32,95%可信区间0.24~0.43, P<0.000 1),最佳矫正远视力无法达到20/25视力的患者比例也更低(比值比=0.58,95%可信区间0.41~1.01, P=0.05);植入Toric人工晶状体组残余散光度数低于传统人工晶状体组(均数差=-0.49,95%可信区间-0.69~-0.30, P<0.000 01)。结论 与传统人工晶状体相比,Toric人工晶状体在提高患者术后视觉质量、减少残余散光方面有较大的优势。

关键词: 白内障; 角膜散光; 人工晶状体; Meta分析
中图分类号:R733.71 文献标志码:A 收稿日期: 2018-03-22
Meta-Analysis on Toric Intraocular Lens for Cataract and Corneal Astigmatism
GUO Gang, HONG Jian-wei, DENG Qing-chang
Department of Ophthalmology, Guangdong Tongjiang Hospital, Guangdong Foshan 528000, China
Abstract

Objective To clarify the effect of Toric intraocular lens (IOL) in the treatment of cataract and corneal astigmatism by meta-analysis.Methods The PubMed, EMBASE, Cochrane library, CNKI, Wanfang, and VIP database were searched for studies investigating the effect of Toric IOL in the treatment of cataract and corneal astigmatism. Meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software to analyze the uncorrected distant visual acuity (UCDVA), best corrected distant visual acuity (BCDVA), and residual astigmatism between Toric IOL and traditional IOL.Results A total of 18 studies including 1 761 patients (1 923 eyes) were included. The pooled MD of -0.07(95%CI -0.10~ -0.04, P<0.000 1)showed that patients received Toric IOL implantation have better UCDVA. Pooled of seven studies evaluating the percentage of patients reaching UCDVA 20/25 revealed a OR of 0.32 (95%CI 0.24~0.43, P<0.000 1), suggesting patients with Toric IOL implantation have decreased risk of can not reach 20/25 UCDVA; in addition, the pooled of three studies reported a decreased risk patients with Toric IOL implantation in terms of can not reaching BCDVA 20/25 (OR=0.58,95%CI 0.41~1.01, P=0.05); at last, pooled analysis of fourteen studies revealed that patients with Toric IOL implantation have significantly improved corneal astigmatism (MD=-0.49,95%CI -0.69~-0.30, P<0.000 01). Conclusion Toric IOL is effective in the treatment of cataract and corneal astigmatism with ideal postoperative distant visual acuity and decreased degree of corneal astigmatism.

Key words: cataract; corneal astigmatism; toric intraocular lens; meta-analysis

白内障是眼科常见疾病, 也是老年人致盲的主要原因之一[1]。白内障患者多合并角膜散光, 据报道术前合并1.0 D左右角膜散光的白内障患者比例可达66.9%, 而大于0.75 D的角膜散光即可引起患者视物模糊、眩光等症状[2]。尽管超声乳化+传统的人工晶状体(intraocular lens, IOL)植入治疗可取得满意的复明效果, 但对角膜散光的矫正作用有限, 随着生活质量的提高, 白内障患者和医生对术后的视力恢复水平提出了更高的要求[3]。传统IOL植入联合周边角膜缘松解术、透明角膜切开等方法虽然可以纠正散光, 但也有操作繁琐、最大矫正度数有限以及有引发感染性角膜炎等风险[4, 5]。近年来, 散光矫正型人工晶体(Toric intraocular lens, Toric IOL)的出现为白内障手术同时矫正散光提供了一种新的选择[6]。Toric IOL是针对合并角膜散光的白内障患者设计的新型人工晶状体, 其原理是通过在角膜最大屈光力方向上附加一定度数的柱镜来矫正散光, 目前国内外均有报道Toric IOL植入对比单纯传统IOL植入或联合周边角膜缘松解术、透明角膜切开等方法治疗老年性白内障的疗效探讨, 但对于Toric IOL在改善视力、矫正散光方面是否具有优势报道结果并不一致。为此, 我们全面系统地检索相关研究, 并采用Meta分析的方法客观评价Toric IOL植入对比传统IOL植入或传统IOL植入联合周边角膜缘松解术、透明角膜切开等方法治疗老年性白内障疗效的差异, 从而为指导临床诊治提供科学依据。

1 资料与方法
1.1 检索策略

计 算 机 检 索 PubMed、 EMBASE、Cochrane 图 书 馆 、中国知网、维普、万方数据库, 查找Toric IOL治疗白内障的文章, 检索时限均为从建库至 2017 年12 月31日。采用自由词与主题词相结合的方式进行检索。中文检索词包括: 白内障、散光、人工晶状体、人工晶体。英文检索词包括: cataract, astigmatism, Toric, IOL, intraocular lens, 以PubMed为例, 具体检索策略如下: cataract AND (IOL OR intraocular lens) AND Toric AND astigmatism。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准: ① 研究类型为前瞻性随机对照研究; ② 研究对象为合并角膜散光的白内障患者; ③ 干预措施为超声乳化+Toric IOL植入; ④ 对照组措施为超声乳化+传统IOL植入, 或在超声乳化+传统IOL植入基础上联合下列处理: 角膜缘松解切开、对侧透明角膜切开、周边角膜缘松解术、散光性角膜切开术; ⑤ 至少报道下列结局指标中的一项: 裸眼远视力(uncorrected distance visual acuity, UCDVA), 最佳矫正远视力(best correct distant visual acuity, BCDVA), 残余角膜散光, 白内障治愈率。

排除标准: ① 综述、会议摘要、评论等非论著文章; ②数据缺失导致无法提取可以进行Meta分析的效应量, 联系作者无果的研究; ③同一人群发表的多篇报道, 只纳入最新、报道结果最完整的文章。

1.3 资料提取及偏倚风险分析

由两位研究者(郭刚, 洪剑威)使用标准化的电子数据提取表格提取数据。提取内容包括: ①研究一般特征, 包括作者、国家、发表时间、样本量等; ②研究纳入人群的一般特征, 包括性别、年龄、术前角膜散光程度等; ③接受的治疗方式; ④研究的方法学特征。提取数据过程中的不一致内容以及意见分歧通过与第三位研究者(邓庆昌)共同讨论进行解决。

1.4 统计学分析

所有合并分析采用 RevMan 5.3 软件进行。计量资料及连续变量采用均数差 (mean difference, MD) 及其95% 置信区间(confidence interval, CI)作为统计分析量; 选择比值比(odds ratio, OR)及其95%CI作为二分类变量的统计量。各研究间的异质性用Q 检验和 I2检验来探究, 如P< 0.01或I2> 50%则认为有异质性, 采用随机效应模型进行分析; 反之采用固定效应模型进行分析。所有合并结果以P< 0.05为差异有统计学意义。纳入文献的发表偏倚用漏斗图体现。

2 结 果
2.1 文献检索结果

通过方法部分所述的检索策略, 初步检索各数据库共获得文献712篇。去掉116篇重复文献后通过阅读标题和摘要排除了395篇文献, 将剩余的201篇文献进行全文阅读, 根据纳入与排除标准, 最终纳入18篇文献进行Meta分析[7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24]。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的18篇文献发表于2009-2017年, 包括13篇外文文献和5篇中文文献, 总共包括受试者1 761例1 923眼, 除郭清等发表的1篇研究外, 随访时间均达到或超过3个月。文献具体的基本特征详见表1。

表1 纳入研究的一般特征
2.3 Meta分析结果

2.3.1 裸眼远视力(UCDVA)(LogMAR视力表)

共有13篇文献采用LogMAR视力表检测了患者术后3个月或3个月后的UCDVA[7, 8, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21], 总计纳入495例试验组患者和496例对照组患者。异质性检验P=0.000 3, I2=66%, 提示有异质性, 采用随机效应模型合并各个研究结果, 结果认为植入Toric IOL组远期UCDVA更好(MD=-0.07 95%CI-0.10~-0.04, P< 0.000 1), 见图1。

图1 Toric IOL对比传统IOL对UCDVA(LogMAR视力表)影响的Meta分析森林图

2.3.2 裸眼远视力(UCDVA)(标准对数视力表)

共有3篇文献采用标准对数视力表检测患者术后3个月UCDVA[22, 23, 24], 总计纳入200例试验组患者和199例对照组患者。异质性检验P< 0.000 01, I2=98%, 提示有异质性, 随机效应模型合并结果显示植入Toric IOL组的UCDVA更好(MD=0.34, 95%CI 0.16~0.52, P=0.000 2), 见图2。

图2 Toric IOL对比传统IOL对UVDVA(标准对数视力表)影响的Meta分析森林图

2.3.3 最佳矫正远视力(BCDVA)(LogMAR视力表)

共有7篇文献采用LogMAR视力表检测了术后3个月或3个月后的BCDVA[7, 8, 10, 12, 14, 17, 18], 总计纳入174例试验组患者和182例对照组患者。异质性检验P=0.85, I2=0%, 提示无异质性, 采用固定效应模型合并各个研究结果, 认为Toric IOL与传统IOL相比在BCDVA方面无差异(MD=0.00, 95%CI -0.01~-0.02, P=0.82), 见图3。

图3 Toric IOL对比传统IOL对BCDVA(LogMAR视力表)影响的Meta分析森林图

2.3.4 裸眼远视力(UCDVA)(20/25)

有7篇文献报道了术后3个月或3个月以上UCDVA无法达到20/25患者的情况[7, 8, 9, 11, 12, 14, 19], 总计纳入395例试验组患者和409例对照组患者。异质性检验P=0.07, I2=49%, 提示无异质性, 采用固定效应模型合并各研究, 结果显示植入Toric IOL组UCDVA无法达到20/25的风险显著降低, 与传统IOL组相比OR值为0.32(95%CI 0.24~0.43, P< 0.000 01), 见图4。

图4 Toric IOL对比传统IOL对裸眼远视力无法达到20/25水平的Meta分析森林图

2.3.5 最佳矫正远视力(BCDVA)(20/25)

共有3篇文献报道了术后3个月或3个月以上BCDVA无法达到20/25患者的情况[9, 11, 19], 总计纳入314例试验组患者和324例对照组患者。异质性检验P=0.19, I2=40%, 提示无异质性, 采用固定效应模型进行合并分析, 发现植入Toric IOL组BCDVA无法达到20/25的风险低于传统IOL组(OR=0.58, 95%CI 0.34~1.01, P=0.05), 见图5。

图5 Toric IOL对比传统IOL对最佳矫正远视力无法达到20/25水平的Meta分析森林图

2.3.6 残余角膜散光

共有14篇文献报道了患者术后3个月或3个月后的角膜残余散光情况[7, 8, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 24], 总计纳入589例试验组患者和595例对照组患者。异质性检验P< 0.000 01, I2=96%, 提示有异质性, 采用随机效应模型合并各个研究结果, 发现植入Toric IOL组远期残余散光度数低于传统IOL组(MD=-0.49, 95%CI -0.69~-0.30, P< 0.000 01), 见图6。

图6 Toric IOL对比传统IOL对残余角膜散光影响的Meta分析森林图

2.3.7 亚组分析

如表2所示, 根据原始研究对照组处理方式的不同, 进行亚组分析。发现植入Toric IOL与植入传统IOL相比具有更好的术后UCDVA(MD=-0.10, 95%CI -0.17~-0.04, P=0.002)。与植入传统IOL联合松解切口相比, 单纯植入Toric IOL同样有更好的术后UCDVA(MD= -0.05, 95%CI -0.09~-0.02, P=0.004), 而两组间术后BCDVA无显著差异(MD=-0.00, 95%CI -0.00~0.00, P=0.99)。术后残余散光方面, 单纯植入Toric IOL与植入传统IOL相比术后残余散光度数显著降低(MD=-0.85, 95%CI -1.14~-0.56, P< 0.000 1); 同样, 单纯植入Toric IOL与植入传统IOL联合松解切口相比术后角膜残余散光度数也显著降低(MD=-0.28, 95%CI -0.53~-0.04, P=0.02)。

表2 亚组分析结果

2.3.8 敏感性分析和发表偏倚

通过切换固定效应模型和随机效应模型, 或从总体合并结果中抽出单个研究进行敏感性分析, 结果显示Meta分析结果稳定。漏斗图结果显示各研究在图形上分布基本对称, 提示发表偏倚较小, 见图7。

图7 发表偏倚漏斗图

3 讨 论

近年来, 白内障手术与屈光手术日益结合, 越来越多的白内障患者和眼科医师追求术后更佳的视觉质量和更小的创伤, 期望术后获得更好的裸眼视功能[6, 25]。白内障术后散光残留是影响患者视觉质量的主要因素之一, 矫正散光的Toric IOL的出现, 使得IOL植入与球柱镜矫正散光相结合, 为白内障合并术前散光提供了一种合理、稳定的治疗方式[26]。随着Toric IOL的普及, 其越来越多地运用在白内障超声乳化手术中, 相关研究也日益增多, 多数研究表明Toric IOL相比传统IOL植入联合角膜缘松解术等方式治疗白内障合并术前散光的临床效果更好、创伤更小。为进一步阐明在术前合并角膜散光的白内障患者治疗中, Toric IOL是否优于传统IOL, 我们通过系统性检索及合并分析相关的随机对照研究, 发现植入Toric IOL患者远期裸眼远视力显著优于植入传统IOL患者, 同时植入Toric IOL患者的角膜残余散光度数要较植入传统IOL患者显著降低。

大量学者采用传统IOL植入联合松解切开对白内障患者术前存在的散光进行矫正, 有一定成效, 但松解切开增加了手术步骤和手术难度, 也必然使手术并发症发生的可能性增加, 同时此法存在术后远期视力预测性差及视力回退的问题。为进一步探讨Toric IOL植入对散光的矫正效果是否优于联合松解切开, 在亚组分析中我们将植入Toric IOL与单纯植入传统IOL和植入传统IOL联合松解切开分别进行对比, 结果显示与两组治疗方式相比, 植入Toric IOL的裸眼远视力和角膜残余散光均显著改善; 其中, 与单纯植入IOL相比, 植入Toric IOL患者角膜残余散光平均降低0.85 D, 与植入IOL联合松解切开相比, 植入Toric IOL患者角膜残余散光平均降低0.39 D, 表明植入Toric IOL在改善视力水平和矫正残余散光方面优于传统IOL联合松解切开。由于植入Toric IOL不需要松解切开等有创操作即可获得优于传统IOL植入联合松解切开的疗效, 因此Toric IOL更加安全、有效。

与传统球面IOL相比, Toric IOL价格较高, 但有成本效益分析显示, 在合并角膜散光的白内障患者中选择植入Toric IOL的长期成本会逐步降低, 主要原因是由于其远期视力效果好, 残余散光度数低, 因此不需要额外承担配镜的成本[27]。尽管切开松解术的成本低于Toric IOL, 但本研究证实其对残余散光的矫正能力显著低于Toric IOL, 这对临床医生和患者在治疗方式的选择上提供了有价值的信息。

尽管本文纳入的研究均为证据等级较高的随机对照研究, 但也存在一些不足和局限性。首先, 大部分纳入研究未对并发症情况进行报道。由于传统IOL植入一般需要联合角膜松解切开等有创操作来纠正角膜散光, 因此Toric IOL的优势之一是安全、损伤小, 但纳入研究中仅有3篇研究报道了并发症情况, 均为发现Toric IOL与传统IOL之间在并发症方面存在差异。由于研究数目以及样本量均较小, Toric IOL在减少角膜炎等术后并发症方面是否具有优势还需要进一步确认。其次, 有研究报道在低度数角膜散光患者中Toric IOL的矫正效果与角膜缘松解切口效果相似, 在较高度数散光患者中其矫正效果要优于角膜缘松解切口[13]。本研究纳入文献的研究人群角膜散光度数范围为0.75~2.84 D, 但除了Liu等[13]的研究对患者根据散光水平进行分层外, 其余研究并没有将散光程度不同的患者分别分析。

综上所述, 总体而言, 与传统IOL相比, Toric IOL在提高患者术后视觉质量、减少残余散光方面有较大的优势, 对于Toric IOL对角膜散光的矫正效果是否受患者术前散光水平的高低影响还需进一步探讨。

The authors have declared that no competing interests exist.

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