脑卒中是一种高发病率、高致残率的心脑血管疾病。颈动脉病变可以引发脑卒中事件的发生, 这主要与颈动脉不稳定性斑块脱落造成远端颅内动脉栓塞, 或者颈动脉斑块导致动脉管腔狭窄血流通过受阻而造成远端脑血流低灌注状态有关^[5]。本研究结果显示, 脑梗塞组颈动脉狭窄甚至闭塞的发生率高于对照组。有研究表明脑卒中患者中有70%是由于颈动脉斑块的破裂脱落造成的颅内动脉栓塞, 斑块的稳定性在斑块的破裂和临床事件的发生中起重要作用^[6]。稳定性斑块又叫规则性斑块, 基底较宽, 与血管壁结合牢固, 且斑块内部含有较少脂肪, 表面覆盖着厚而坚实的纤维帽, 在血流冲击下不易出血脱落; 不稳定性斑块又叫易损性斑块, 内部脂肪含量大, 纤维帽较薄, 在血流应切力作用下容易破溃, 暴露的脂质和胶质可激活血小板启动凝血系统, 使动脉内形成血栓, 或斑块内发生溃疡出血, 使得栓子脱落造成脑梗塞。本研究结果显示, 脑梗塞患者的颈动脉斑块多为不稳定性斑块, 声像图表现为低回声及低回声为主的混合回声, 形态不规则, 表面不光滑, 周边可见缺损, 内部回声不均匀, 这种复杂的内部结构特征在血流动力学的改变下易引起斑块内出血、脱落, 导致脑血管意外事件的发生。Schminke等^[7]连续18个月对缺血性脑梗塞患者颈动脉斑块进行观察, 发现低回声和表面不规则或有溃疡的斑块增加20%以上, 进一步说明斑块的不稳定性与脑梗塞关系密切, 这与本研究结果相符。但张艳明等^[8]的研究发现, 仅靠斑块的回声来反映斑块的易损性存在着一定的局限性, 即不能准确反应斑块的易损程度。

Virman等研究发现, 斑块不稳定性的另一个重要因素是斑块内新生血管的形成, 它能诱发斑块内出血或破裂, 在高速血流冲击下斑块更易脱落形成栓子, 引发脑卒中事件。新生血管是指在原来毛细血管基础上通过芽生或非芽生方式形成的新的血管, 新生血管属病理性血管, 血管基底膜发育不良, 管壁缺乏结缔组织, 血管脆性大, 在高速血流的冲击下易破裂引发斑块内出血。本研究中脑梗塞组颈动脉斑块内新生血管的检出率52%（26/50例）明显高于对照组18%（9/50例）, 这与Virman等的研究结果相符。本研究中脑梗塞组有49个斑块内SMI可探及血流信号, 血流信号主要位于近心端肩部及基底部, 而这些斑块用常规多普勒超声均未能显示血流信号; 对照组有13个颈动脉斑块内SMI可探及新生血管, 主要位于基底部及顶部。分析认为, 相对于稳定性斑块, 不稳定性斑块内多可探及新生血管, 且斑块越不稳定新生血管的数量越多。而斑块内新生血管多分布于近心端肩部, 可能因为斑块近心端血流应切力变化明显, 表面覆盖纤维帽较薄, 炎性细胞容易聚集于此, 周边炎性反应活跃, 较其他部位更易诱发新生血管。张艳明等^[8]对颈动脉斑块进行造影研究证实, 脑梗塞患者颈动脉斑块内检测出新生血管预测脑梗塞再发的灵敏度和特异度分别达到82.1%和75.8%, 这也进一步证明颈动脉斑块的不稳定性与斑块内新生血管的形成关系密切。

具有不稳定性斑块患者是脑卒中事件发生的高危人群, 一旦临床事件发生, 将给患者和社会带来大的负担。斑块的稳定性主要取决于斑块的形态、内部结构及是否形成新生血管。内科保守治疗主要针对稳定性斑块, 对于不稳定性斑块, 可以采取支架置入或颈动脉内膜剥脱术, 防止或减少脑卒中事件的发生。因此寻求一种合适于颈动脉的检查技术来评估粥样硬化斑块易损程度、对斑块进行风险分层, 提出警示, 指导临床下一步治疗极为重要。

SMI是在多普勒机制基础上发展起来的新型技术, 具有高灵敏、高分辨率、高时间分辨率的特征, 能捕捉到常规彩色多普勒捕捉不到的极低速血流, 反映微血流循环的灌注情况, 见“ 前所未见” 。目前国内学者大多应用超声造影来研究颈动脉斑块内新生血管并评价其疗效, 多项临床研究显示超声造影与病理在斑块新生血管的检出中有良好的一致性^{[9, 10]}, 但超声造影为有创性, 部分患者可能存在不同程度过敏反应, 且价格成本相对高, 不被患者接受作为常规检查项目。目前运用CT和MRI技术研究颈动脉斑块新生血管的报道较少, 周悦等^[11]应用超声联合多层螺旋CT血管成像诊断颈动脉斑块, 结果显示二维超声与CT血管成像两种检查对非溃疡性斑块的检出率和对颈动脉狭窄的检出率差异无统计学意义, 但对溃疡性斑块的检出率差异有统计学意义, 提出了二维超声可作为颈动脉血管的首要检查手段, 当有血管病变时进一步行多层螺旋CT血管成像检查。但多层螺旋CT血管成像价格昂贵, 且存在射线辐射等缺点, 不被患者广泛接受, 而本研究运用二维超声联合SMI新技术, 无创性且价格低廉, 在清楚显示斑块的部位、大小、形态、内部回声的基础上, 能捕捉到溃疡斑块内常规彩色多普勒显示不出的细微血流, 能预测斑块的易损程度, 及时给临床提供重要的信息, 以便采取正确的治疗措施, 预防或减少脑卒中的发生。勇强等^[3]对32例有症状的缺血性脑血管病患者行颈动脉常规超声、SMI及超声造影检查, 共检查100个颈动脉斑块, 结果显示斑块内新生血管的形态、部位与超声造影有良好的一致性, Kappa值=0.72。赵改萍等^[12]对127个颈动脉斑块进行SMI和超声造影检查对比研究, 结果显示SMI能检出63个新生血管斑块, 多分布在近心端底部, 与超声造影检查高度一致, Kappa值≥ 0.81。多个学者研究证实SMI显示斑块内新生血管的部位、形态、密度与超声造影有良好的一致性, 这也说明SMI技术在颈动脉斑块内新生血管的诊断中具有较高的准确度, 值得推广。