Tobias DK, Stuart JJ, Li S, et al. Association of a history of gestational diabetes and long-term cardiovascular disease risk in a large prospective cohort of US women. The Nurses' Health Study Ⅱ （NHS Ⅱ ）[J]. JAMA Intern Med, 2017, 177（12）：1735-1742.

1b。

• 既往回顾性研究发现妊娠期糖尿病（gestational diabetes, GD）是心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）的风险因素。

• 很少有前瞻性研究在校正体质量、生活方式在内的共同危险因素后评估CVD的终点事件。

前瞻性地评价GD病史与CVD风险事件的关系。

• 研究条件：依托护士健康研究Ⅱ （NHSⅡ , 1989年建立的美国女护士观察队列研究, 且目前持续进行随访）, 定期通过问卷调查更新参与者的基本特征、健康结局和生活方式因素（妊娠后增加的体质量、体力活动、饮食结构、阿司匹林的应用、吸烟和饮酒状况）等。

• 暴露因素：GD患病史是在1989年通过问卷自我报告得出的, 并且每2年更新一次, 直至2001年。

• 研究起始时间：1989-2015年。

• 研究方法：前瞻性队列研究。

• 研究对象：共招募89 479名妇女, 基线入组时或随访期间报告了至少1次妊娠（≥ 18岁妊娠）, 且入组时或首次妊娠前无1型糖尿病、CVD和癌症病史。

• 评价指标：主要终点指标是心肌梗死和卒中。应用多变量Cox模型评估CVD风险的风险比（hazard ratio, HR）和95% 可信区间（confidence interval, CI）。

入组时参与者平均年龄为（34.9± 4.7）岁, 经过约26年随访观察, 有5 292名（5.9%）妇女报告了GD病史, 并且其中有1 008名（19.0%）随后进展为2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）。

研究中共有1 161名妇女报告了心肌梗死（612名）或卒中（553名）, 并通过医疗记录证实。

对年龄、孕前体质量指数（boss mass index, BMI）等其他协变量进行校正, GD患病史与远期CVD相关（HR 1.43, 95%CI 1.12~1.81）; 额外校正妊娠后增加的体质量和更新的生活方式因素减弱了这种相关性（HR 1.29, 95%CI 1.01~1.65）, 见表1。

表1

表1

表1 GD病史与远期CVD的风险

表1 GD病史与远期CVD的风险

根据GD是否进展为T2DM分组, 校正妊娠后增加的体质量、更新的生活方式、年龄、孕前BMI等协变量后, 与没有GD或T2D相比, 进展为T2DM的GD与远期CVD相关（HR 3.71, 95%CI 1.79~7.67）, 而仅有GD与远期CVD的相关性明显减弱（HR 1.20, 95%CI 0.91~1.58）, 见表2。

表2

表2

表2 是否进展为T2DM的GD病史与远期CVD的风险

表2 是否进展为T2DM的GD病史与远期CVD的风险

GD与远期CVD呈正相关, 但这种相关性在一定程度上可被健康的生活方式减弱。

GD是妊娠期糖代谢异常的一种疾病, 发病率逐年升高, 有研究报道我国GD的患病率高达18.9%^{[1, 2]}。GD不仅可导致严重的不良妊娠结局, 还可能对产妇及子代的远期心血管代谢产生影响^{[3, 4]}, 其中50%在产后可转变为T2DM。美国心脏协会已经将GD列为女性CVD的风险因素, 并且将其与高血压、血脂异常、吸烟、肥胖和家族史一同列为风险评估因子^[5]。

在这项年轻的女性队列研究中CVD的绝对比例很低, 但仍然发现了GD与远期CVD风险升高相关。尽管校正体质量增加、饮食结构、体力活动、吸烟等生活方式的混杂因素影响后, 减弱了一定的相关性, 差异仍有统计学意义。该研究还通过GD是否进展为T2DM的亚组分析发现, 与没有GD或T2DM相比, 进展为T2DM的GD远期CVD风险持续存在。而保持健康生活方式（健康饮食、适量运动、不吸烟、不超重或肥胖）的GD与远期CVD风险无关。因此GD与远期CVD的风险相关性在一定程度上可能是由于妊娠后持续缺乏健康的生活方式造成的。

妊娠作为女性的一个独特生理阶段, 体内各系统发生一系列的生理变化以适应胎儿的生长发育, 有人形象地将其称为“ 心血管代谢应激试验” , 而GD可能就是这种“ 应激试验” 的“ 失败” , 它可以在早期就暴露出心血管代谢性疾病的潜在缺陷, 为预测和干预女性远期心血管健康提供一个难得的机遇。随着我国“ 全面二孩” 政策的出台, GD妇女必然会明显增多, 这对于女性的心血管代谢风险防治来说既是一个机遇, 也是一个挑战。提高广大医务工作者和公众对GD的认识, 在妊娠前、妊娠早期对GD高危因素进行筛查、评估和预防, 切实减少GD的患病人数。对于已经发生GD的孕妇, 尽早地诊断和治疗, 降低母婴围产期严重合并症的发生, 努力改善妊娠结局。

GD是女性远期CVD重大的风险因素, 该研究启示我们今后应更多地关注GD人群产后的生活方式, 定期进行产后随访, 并且有针对性进行指导, 引导她们建立健康的生活方式, 必要情况下应用药物预防性治疗, 这必将改善女性CVD的防治面貌。从这点上看, GD是阻断、干预和防范女性心血管代谢风险的一个重要窗口期和切入点, 以此为起点可以将防治女性CVD的关口前移, 将初始预防落到实处, 从源头上遏制CVD的增长, 切实减少女性CVD的患病负担^[6]。