Lamain-de RM, Kwee A, Naaktgeboren CA, et al. External validation of prognostic models to predict risk of gestational diabetes mellitus in one Dutch cohort： Prospective multicentre cohort study[J].BMJ, 2016, 354：i4338.

1b。

• 由于肥胖人数的增多, 妊娠期糖尿病（gestational diabetes, GD）的患病率日益上升, 在妊娠中晚期尤为显著, 常常导致围产期并发症的发生, 并且还增加了母子两代的远期心血管代谢健康风险。

• 在妊娠早期区分GD高风险和低风险, 并制定个体化的早期治疗方案能够改善妊娠结局。许多GD的风险预测模型已经相对成熟, 但这些预测模型既没有在日常的临床治疗中得到普遍应用, 也没有被当前的指南推荐。

对已发表预测GD风险的模型在一个独立的队列进行外部验证和直接比较。

• 研究条件：依托RESPECT（Risk EStimation for PrEgnancy Complications to provide Tailored care）队列研究和前期通过系统回顾筛选的12个预测模型。

• 研究时间：2012年12月至2014年1月。

• 研究方法：在大规模、前瞻性、多中心的队列研究中外部验证所有已发表的预测模型。

• 研究对象：纳入荷兰31所独立助产机构（初级保健）和6所医院（二级或三级保健）初次产检的妊娠早期（< 14周）孕妇, 排除妊娠前已有糖尿病的孕妇。并且在妊娠早期首次产检时, 通过医护人员询问或孕妇完成自填问卷的方式来评估GD的危险因素。在妊娠期间, 依据荷兰的临床指南接受常规的产前保健。

• 评价指标：本研究GD的诊断标准采用世界卫生组织1999年的指南, 在妊娠24~28周, 空腹血糖≥ 7.0 mmol/L或口服75克葡萄糖耐量试验2小时后血糖≥ 7.8 mmol/L。预测模型的预测能力由C统计量（相当于ROC曲线下面积）和决策曲线分析评估, 并通过校准图评估校准水准。

共纳入了3 723名妇女（44%是初产妇）, 其中有181名（4.9%）妇女在妊娠期发生GD。在队列中共验证了12个GD预测模型, C统计量从0.67~0.78不等, 见表1。

表1

表1

表1 在RESPECT队列中妊娠期糖尿病预测模型的预测能力

表1 在RESPECT队列中妊娠期糖尿病预测模型的预测能力

C统计量最高的4个模型中都包含以下预测因子：孕妇的年龄、体质量指数（body mass index, BMI）、GD病史、种族以及糖尿病家族史。预测模型在仅有初产妇的亚组中也具有类似的预测能力。决策曲线分析显示应用这4个模型有积极的净获益。

在这项外部验证研究中, 大多数发表的预测GD的模型展现出了良好的预测能力。在这项队列研究中, 预测能力最高的4个模型在初产妇亚组中也具有较好的表现, 并且预测因子也相对简单易得, 很容易将这些模型应用于临床实践, 值得进一步评估它们对临床的影响。

这项外部验证研究几乎囊括了所有发表的GD风险早期预测模型, 并且在一个独立的前瞻性多中心队列里进行验证和头对头（head-to-head）直接比较, 使得模型间的可比性强, 直观地反映出了模型的优劣。研究者最终筛选出了4个预测能力较强的模型, 这些模型的预测因子主要是孕妇的年龄、BMI、GD病史、巨大儿分娩史、种族以及糖尿病家族史等基础资料, 便于常规在临床开展, 具有良好的应用前景和临床价值。

该研究GD的诊断标准采用的是世界卫生组织1999年的诊断标准（也符合荷兰的临床指南）, 空腹血糖的诊断界值高于现有指南的标准, 使得GD诊断的特异性较高, 增加了模型预测的可信度; 然而却在一定程度上低估了GD的患病率, 研究者通过对模型的重新校准, 确保了各个模型预测的准确性。这提示我们预测模型在应用于新的人群或使用不同的诊断标准之前进行重新校准是很重要的。

随着我国人民生活方式的转变, 特别是“ 全面二孩” 政策出台后, 肥胖、高龄孕妇明显增多, GD的患病率呈现指数式地增长。GD不仅会导致巨大儿、肩难产、新生儿低血糖症等一系列围产期并发症, 还会影响母子两代远期心血管代谢的健康。GD的诊断标准历经变迁, 直至目前不同的学术机构诊断标准仍然存在着差异。2010年国际糖尿病与妊娠研究组（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group, IADPSG）依据HAPO（Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome）研究提出了新的GD诊断标准^{[1, 2]}, 该标准逐渐成为全球公认的诊断标准, 我国也于2011年采纳了此标准且沿用至今。

由于新的诊断标准界值的下调, GD漏诊率大幅度地降低, 但同时也暴露了一些新问题。首先, 新的指南推荐所有孕妇在24~28周以及28周后首次就诊时行75 g口服葡萄糖耐量试验^[3], 尽管强调了在医疗资源匮乏地区可先行空腹血糖检查再依据结果行口服葡萄糖耐量试验, 但其中大部分结果是阴性的, 反复的抽血检查不仅给孕妇造成了一定的精神心理压力, 也给卫生保健机构造成了过重的医疗负担。其次, 我国的指南并没有采纳IADPSG妊娠早期首次孕检空腹血糖水平诊断GD的推荐意见, 而是建议待24~28周再行口服葡萄糖耐量试验明确诊断。对这部分妊娠早期首次孕检空腹血糖5.1~6.9 mmol/L人群进行GD风险评估显得尤为重要, 此项研究筛选出的GD风险预测模型能够在一定程度上帮助临床区分高风险和低风险妊娠, 进而指导医务人员制定个体化的早期干预方案, 改善妊娠结局, 切实减轻个人和卫生机构的医疗负担。

随着计算机技术和“ 大数据” 平台的不断发展, 风险预测模型越来越受到关注, 此项研究的方法对于评价风险预测模型具有一定的参考价值。期待在我国尽快建立一个大型的前瞻性队列研究, 并建立针对中国人群的GD风险预测模型, 制定更合理的筛查和治疗策略, 切实减少GD的患病率, 改善GD的防治面貌。