引用本文
蔡丽飞, 温盛霖. 抑郁症患者失眠严重程度与临床特点相关性研究. 循证医学, 2018,18(6): 351-355.
CAI Li-fei, WEN Sheng-lin. Study on The Relationship between The Degree of Insomnia and Clinical Characteristics in Patients with Depression. Journal of Evidence-Based Medicine,2018,18(6): 351-355.  
DOI:10.12019/j.issn.1671-5144.2018.06.010
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抑郁症患者失眠严重程度与临床特点相关性研究
蔡丽飞1, 温盛霖2
1. 广东省人民医院、广东省医学科学院、广东省精神卫生中心精神心理科, 广州 510080
2. 中山大学附属第三医院精神心理科, 广州510630
通讯作者: 温盛霖,Tel：020-85253333; E-mail： wenshl@mail.sysu.edu.cn（现工作单位为中山大学附属第五医院精神心理科）
作者简介: 蔡丽飞（1986-）,女,湖南株洲人,主治医师,硕士研究生,从事抑郁症及失眠相关科研工作。
基金项目:广东省科技计划资助项目（2014A020212530）
摘要

目的 探讨抑郁症患者失眠严重程度与临床特点的相关性。方法 分别统计并分析轻中重度三组失眠的抑郁症患者在性别、年龄、发作次数及病程的分布;用汉密顿抑郁量表-24评价的总分及各因子评分评估病情严重程度,比较轻中重度三组失眠患者之间的病情严重程度的差异。结果 抑郁症患者失眠严重程度在不同性别（ χ2=7.30, P<0.05）、发病年龄（ χ2=15.75, P<0.05）以及病情严重程度（ W=42.06, P<0.05）的差异有统计学意义。抑郁症患者以轻、中度失眠为主,轻度和中度失眠患者各21例,分别占总人数比例的36.8%,重度失眠患者15例,占总人数比例的26.4%;女性以轻度失眠为主,男性以中度失眠为主;失眠程度越严重,发病年龄越晚,病情越严重;而在不同发作次数（ χ2=3.46, P>0.05）以及不同病程（ χ2=2.58, P>0.05）间差异没有统计学意义。结论 抑郁症患者以轻中度失眠为主;女性以轻度失眠为主,男性以中度失眠为主;失眠程度越重、发病年龄越晚、抑郁病情也越严重。

关键词: 抑郁症; 失眠严重程度; 临床特点
中图分类号:R749.4 文献标志码:A 收稿日期: 2018-06-20
Study on The Relationship between The Degree of Insomnia and Clinical Characteristics in Patients with Depression
CAI Li-fei1, WEN Sheng-lin2
1. Department of Psychopsychology, Guangdong General Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences, Guangdong Mental Health Center, Guangzhou 510080, China
2. Department of Psychopsychology, The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510630, China
Abstract

Objective To investigate the relationship between the degree of insomnia and clinical features in patients with depression.Methods Statistical the distribution of gender, age, number of onset and course of disease in patients with insomnia in mild, moderate and severe groups. The total score and each factor score of HAMD-24 were used to evaluate the severity of the disease and to compare the difference of the severity among the mild, moderate and severe insomnia groups.Results The degree of insomnia in patients with depression was significantly different in sex（ χ2=7.30, P<0.05）, age of onset（ χ2=15.75, P<0.05） and severity of illness （ W=42.06, P<0.05）. Among them, patients with depression mainly suffered from mild and moderate insomnia. There were 21 mild insomniacs and 21 moderate insomniacs, accounting for 36.8%, respectively, while there were 15 severe insomniacs, accounting for 26.4%. Female mainly had mild insomnia, while male had moderate insomnia. The more severe the insomnia degree was, the later the onset age started and the more serious the disease was. But there was no statistical difference between the number of onsets（ χ2=3.46, P>0.05） and the course of disease （ χ2=2.58, P>0.05）.Conclusions Patients with depression mainly suffered from mild and moderate insomnia and female mainly had mild insomnia, while male had moderate insomnia. The more severe the insomnia degree was, the later the onset age started and the more serious the disease was.

Key words: depression; degree of insomnia; clinical characteristics

抑郁症具有高发病率、高复发率和难治愈等特点, 目前, 对于抑郁症早期预测的研究重点多在兴趣缺乏、无价值感、精神运动性激越/迟滞、情绪低落、消极观念等方面, 失眠仍是一个相对次要的预测抑郁症发生的指标; 尽管已有许多临床研究对抑郁患者的失眠状态进行了评估, 但很少有对抑郁患者的临床特征与伴有不同程度失眠的关系加以描述。有研究提出抑郁和失眠具有双向复杂关系[1] , 失眠可能是抑郁发作的早期标志, 或作为抑郁早期复发的重要危险因子, 甚至可以加重或延缓抑郁症病情[2], 而抑郁越严重, 越容易失眠。因此, 本研究旨在通过对抑郁症患者失眠严重程度与临床特点（如性别、发病年龄以及病情严重程度分布）的关系进行探讨, 以加强对失眠的观察和治疗, 从而有利于对抑郁症患者的初级保健服务、提高痊愈率和预防复发。

1 材料与方法
1.1 研究对象

患者均来自中山大学附属第三医院精神科门诊及住院部的抑郁症患者。纳入标准：符合《美国精神疾病诊断与统计手册》第Ⅳ 版之抑郁症诊断标准; 年龄18~65 岁; 汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）-24评分≥ 21分; 签署知情同意书; 有失眠症状。排除标准：合并躯体疾病及脑器质性疾病; 共患其他精神障碍。本研究经过中山大学附属第三医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 失眠程度评估

采用失眠严重程度指数（insomnia severity index, ISI）[3] 进行评估, 根据得分将研究组分为轻中重度三组, ISI是一个简短的问卷调查, 主要针对患者失眠严重程度及白天功能影响进行评估, 总共包括7项：入睡困难、睡眠维持困难、早醒、对目前睡眠情况满意/不满意程度、对日常功能影响、关注度及对睡眠问题担心/痛苦程度, 分5个等级评分, 总分范围0~28分, 得分越高表示失眠程度越严重, 按照得分情况分为轻度（8~14分）、中度（15~21分）和重度（22~28分）。

用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index , PSQI）[4]评定近1个月来的主观睡眠质量, PSQI含有9个自评条目和5个它评条目, 包含7个因子：主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、所用睡眠药物和日间功能, 每个因子分0~3分的等级评分, 总分为0~21分, 分数越高表示主观睡眠质量越差。

1.2.2 临床特点评估

采用一般资料调查表收集一般资料, 包括姓名、性别、年龄、发作次数、病程等; 用HAMD-24[5]评定抑郁症患者的症状及病情严重程度, 共7类因子：焦虑/躯体化、体质量、认识障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感, 分5个等级, 每个项目为0~4分; 部分项目分3级, 每个项目为0~2分, 得分越高表示症状更严重, 分轻度（8~20分）、中度（21~35分）和重度（> 35分）。分别统计轻中重度三组失眠的抑郁症患者在性别、年龄、发作次数及病程的分布, 并比较三组之间病情严重程度的差异。

1.2.3 质量控制

精神障碍的筛查和诊断由一名精神科主治医师或更高年资医师严格按照前述诊断标准进行诊断, 并用简明国际神经精神访谈问卷（中文简体版）进行诊断和筛查, 由作者完成所有量表评定。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件包对资料进行统计分析, 对于轻中重度失眠的三组抑郁症患者在性别、年龄、发作次数及病程的分布采用秩和检验, 对于比较轻中重度失眠组之间各自的HAMD-24总分和各因子分差异采用Kruskal-Wallis秩和检验, 并用Spearman秩相关系数分析失眠严重程度与病情的关系, P≤ 0.05为有统计学意义的检验水准。

2 结 果
2.1 抑郁症患者失眠严重程度评定

2.1.1 ISI量表评定抑郁症患者失眠严重程度

共纳入患者57例。ISI总分8~26分, 平均（16.58± 4.90）分, 中位数17, 上下四分位数为（12, 22）。其中轻度失眠患者21人（36.8%）, ISI总分均值为（11.19± 1.91）分; 中度失眠患者21人（36.8%）, ISI总分均值为（17.62± 1.77）分; 重度失眠患者15人（26.4%）, ISI总分均值为（22.67± 1.18）分。

2.1.2 PSQI量表评定抑郁症患者失眠严重程度

PSQI总分7~19分, 平均（14.05± 3.42）分, 中位数15, 上下四分位数为（12, 17）。其中轻度失眠患者PSQI总分均值为（10.33± 2.01）分; 中度失眠患者PSQI总分均值为（15.67± 2.03）分; 重度失眠患者PSQI总分均值为（17.00± 1.07）分。

2.2 抑郁症患者失眠严重程度与临床特点的关系

2.2.1 抑郁症患者失眠严重程度在性别之间的比较

由表1可知, 抑郁症患者失眠严重程度在不同性别间的患者人数比例差异有统计学意义（P< 0.05）。男性以中度失眠为主, 其中轻度失眠4例（0.2%）, 中度失眠12例（0.6%）, 重度失眠4例（0.2%）; 女性以轻度失眠为主, 其中轻度失眠17例（0.46%）, 中度失眠9例（0.24%）, 重度失眠11例（0.30%）。

表1 抑郁症患者失眠严重程度在性别分布之间的比较

2.2.2 抑郁症患者失眠严重程度在不同发病年龄段分布的比较

由表2可知, 抑郁症患者失眠严重程度在不同年龄段之间患者人数比例的差异有统计学意义（P< 0.01）。在≤ 28岁年龄段（少年成长期与青年青春期）中, 以轻度失眠为主, 其中轻度失眠有9 例（0.75%）, 中度失眠有3 例（0.25%）, 没有重度失眠; 在29~40岁年龄段（青年成熟期）中, 以中度失眠为主, 其中轻度失眠有6 例（0.35%）, 中度失眠有8例（0.47%）, 重度失眠有3例（0.18%）; 在41~48岁年龄段（中年壮实期）中, 以中/重度失眠为主, 其中轻度失眠有5例（0.29%）, 中度失眠有6例（0.35%）, 重度失眠有6例（0.35%）; 在49~65岁年龄段（中年稳健及调整期）中以重度失眠为主, 其中轻度失眠有1例（0.09%）, 中度失眠有4例（0.36%）, 重度失眠有6例（0.55%）。

表2 抑郁症患者失眠严重程度在不同发病年龄段分布的比较

2.2.3 抑郁症患者失眠严重程度在不同发作次数分布的比较

由表3可知, 抑郁症患者失眠严重程度在不同发作次数之间例数比例的差异无统计学意义（P > 0.05）。

表3 抑郁症患者失眠严重程度在不同发作次数分布的比较

2.2.4 抑郁症患者失眠严重程度在不同病程分布的比较

由表4可知, 抑郁症患者失眠严重程度在不同病程之间例数百分率的差异无统计学意义（P> 0.05）。

表4 抑郁症患者失眠严重程度在不同病程之间的比较

2.2.5 抑郁症患者失眠严重程度与病情严重程度的关系

用PSQI总分评估失眠严重程度, 通过采用Kruskal-Wallis秩和检验比较轻中重度失眠组之间各自的HAMD总分和各因子分（包括焦虑/躯体化、认识障碍、阻滞、体质量、日夜变化及绝望感）差异, 发现除体质量因子外（P> 0.05）, 总分和其它各因子分的差异均有统计学意义（P< 0.01）; 失眠程度越重, HAMD总分及各因子分越高（见表5）。此外, 通过Spearman秩相关分析失眠严重程度与病情的关系发现, 除体质量因子外, HAMD量表总分及其各因子分都与失眠程度具有正相关性（P< 0.05）, 其中, 失眠严重程度与日夜变化因子、阻滞因子及焦虑/躯体化因子的相关性最高（分别为r=0.77、r=0.65、r=0.63, P< 0.001）（见表6）。

表5 抑郁症患者失眠严重程度的抑郁症状的比较
表6 抑郁症患者失眠严重程度与HAMD总分及各因子分的关系
3 讨 论

本研究发现抑郁症患者有不同程度的失眠症状, 尤以轻、中度失眠为主, 提示大部分抑郁症患者的失眠程度不是很严重, 原因可能是患者的抑郁体验超过对失眠的关注。当前国内外在抑郁症患者的睡眠结构、快速眼动睡眠、睡眠时相、主客观睡眠差异、睡眠障碍与认知关系等方面研究较多, 而对抑郁症的失眠情况进行严重等级划分的研究少有报道。

研究结果显示女性以轻度失眠为主, 男性以中度失眠为主, 提示抑郁症患者失眠程度可能与性别相关。有研究提示原发性失眠患者中女性所占比例高于男性, 且女性入睡时间、睡眠效率的评分显著高于男性患者[6]。国内一项对于青少年失眠状况调查及相关因素分析的研究显示女性患轻、中度失眠的比例更多, 并且随着年龄的增长, 失眠的比例增高[7]。原因考虑除了生物学因素（如男女的激素水平不同）以外, 可能还与男女不同的心理和社会因素有关, 比如, 可能因为社会文化更宽容女性表达情绪困扰和失眠[8], 因而女性较男性易于寻求外部帮助, 这也可能是女性在发生抑郁症后较易在短时间内到综合医院就诊的原因; 而男性嗜酒及反社会行为发生率较高, 掩盖了内心的情感障碍及失眠, 从而延长了就诊时间, 并加重了失眠程度。已有研究发现年龄是影响睡眠质量的关键因素, 随着年龄的增长, 快速眼动睡眠减少, 睡眠觉醒时间增加, 总体睡眠质量有下降的趋势[9, 10]。本研究发现抑郁症患者发病年龄越晚, 失眠程度越重。提示失眠症状的严重程度在老年人中更加明显。这与国内外研究结果一致。这可能是由于年龄越大越容易出现躯体不适, 以及长期慢性应激生活事件的累积, 从而导致抑郁症及对失眠的过分关注, 进而加重失眠程度。

此外, 研究还发现失眠症状越重, 抑郁病情也越严重, 且焦虑/躯体化、认识障碍、阻滞、日夜变化、睡眠紊乱及绝望感也越明显。原因可能是失眠越重, 患者的记忆力、注意力以及抽象问题的解决能力等变得越差, 且进一步加重患者的消极认知, 消极认知可加重抑郁情绪[11], 并在抑郁症患者生活的各个方面发挥着重要作用[12]。有研究认为抑郁症患者的自杀量表评分与PSQI量表总分及各因子分之间存在显著相关, 并通过测量抑郁症患者睡眠问题与自杀意念之间的关系, 发现失眠与自杀意念的关系密切[13, 14]。本研究还显示失眠症状严重, 体质量变化却不明显。大多数的横断面研究显示, 睡眠时间的长短和体质量指数呈负相关[15, 16], 这与本研究结果不相同。当前, 睡眠时间长短影响体质量变化的具体机制仍不清楚, 有研究认为睡眠缩短可以影响体内神经内分泌[17]及代谢水平的改变[18], 另有最新研究指出可能与快速眼动睡眠时间减少有关[19]。

综上, 本研究结果提示临床上加强对失眠的干预具有重大意义, 尤其需要加强男性或发病年龄较大患者失眠的治疗, 这样不但可以减轻抑郁病情, 尤其可以缓解焦虑、日夜变化和阻滞症状等。

本研究虽然获得了一些结果, 但也有不足之处：没有利用多导睡眠脑电图来客观评定失眠情况, 采用量表所收集到的信息可能受到主观因素的干扰, 导致信息的可信度下降。另外, 采用PSQI评估睡眠情况, 其每个因子均采用等级计分, 所得的 PSQI 分值是各个因子的等级之和, 在统计分析上可能会漏掉很多信息。应在克服以上缺陷的基础上作进一步研究。最后, 本文研究的样本量相对较少, 这对研究结论的可靠性和普适性可能会产生一定的影响, 未来应扩大样本量进一步证实。

The authors have declared that no competing interests exist.

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