1.1.1 纳入标准

1.1.1.1 研究类型：①循证指南或专家意见; ②推荐意见明确; ③含AD患者认知功能训练相关建议。

1.1.1.2 研究对象：AD患者, 诊断标准有：①国际疾病分类标准（International Classification of Diseases, ICD）-8/9、10^{[9, 10]}; ②精神疾病诊断与统计手册（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM）-Ⅲ , Ⅲ -R或Ⅳ ^[11]; ③美国国立神经病学、语言障碍和卒中研究所老年性痴呆及相关疾病学会（National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke, NINCDS/Alzheimer's Disease and Related Disorders Association, ADRDA）^{[12, 13, 14]}的标准; ④AD的诊断、辨证分型及疗效评定准则（International Working Group, IWG） -2^[15]。

1.1.1.3 其他：①由政府、专业机构、组织或协会开发; ②对指南形成的方法进行了描述。

1.1.2 排除标准

1.1.2.1 研究类型：①非中、英文文献; ②直接翻译的国外指南; ③重复发表文献; ④非最新版本指南。

1.1.2.2 研究对象：①血管性痴呆（vascular dementia, VD）; ②混合性痴呆; ③轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment, MCI）。

1.2.1 计算机检索

国际指南联盟（Guidelines International Network, GIN）、美国国家临床指南中心（National Guideline Clearinghouse, NGC）、英国国家卫生和临床优化研究所（National Institution for Health and Clinical Excellence, NICE）、加拿大安大略注册护士专业协会（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）、苏格兰学院间指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）、世界卫生组织（World Health Organization, WHO）、PubMed、Cochrane图书馆英文数据库和知网、万方、维普中文数据库。检索期限为建库至2017年12月25日。

1.2.2 英文数据库检索策略：（“ Dementia* ” OR “ AD” OR “ Alzheimer's Disease” OR “ Alzheimer” OR “ Alzheimer Syndrome” OR “ Alzheimer Dementia” OR “ Alzheimer-Type Dementia” ）AND（“ Cognitive training” OR “ Cognitive retraining” OR“ Cognitive rehabilitation” OR “ Cognitive stimulation” OR “ Cognitive intervention* ” ） AND （“ Guideline* ” OR “ guideline* ” OR “ practice guideline* ” OR “ consensus” OR“ routine* ” OR “ recommendation* ” ）。

1.2.3 中文数据库检索策略：（“ 痴呆” 或“ 阿尔兹海默症” 或“ 阿尔兹海默病” 或“ 老年痴呆” 或“ 老年期痴呆” 或“ 老年性痴呆” 或“ 老年痴呆症” ）和（“ 认知干预” 或“ 认知训练” 或“ 认知康复” 或“ 认知刺激” ）和（“ 指南” 或“ 共识” 或“ 规范” 或“ 标准” ）。

根据纳入和排除标准, 两名研究人员独立地筛选指南, 提取信息并进行交叉检查。如有分歧, 第三方裁决通过协商解决。本研究按照认知干预相关推荐意见的具体内容, 将其分为认知训练、认知刺激、认知康复三类进行汇总。如推荐意见未明确认知干预的类别, 将其归为“ 认知干预” 类的推荐意见。

两名研究人员使用 AGREEⅡ , 在指南的6个领域, 评价了23个条目和总体质量, 并就是否推荐使用该指南提出了建议。每一个条目根据7分制来评价, 非常不同意算1分, 十分同意算7分, 分数越高, 代表该指南对此条目思考得越周详。标准化百分比是各个领域的最后得分, 计算公式为（实际得分-最低得分）/（最高得分-最低得分）。标准化百分比越高, 指南质量越高。参照指南6个领域的分数和研究人员的最终判断, 指南的推荐可以分为三个等级。“ 推荐” 为A级：6个领域分数都不低于60%, 可以不做修改直接推荐使用; “ 修改后推荐” 为B级：存在分数低于60%的领域, 且分数不低于30%的领域数不少于3个, 需修改后才可推荐使用; “ 不推荐” 为C级：分数小于30%的领域数不少于3个, 因为指南制订方法或证据质量差暂不推荐^[16]。

利用SPSS 20.0进行统计分析。两名研究人员评价结果的一致性通过组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）来检验。ICC介于0~1, ICC< 0.4说明一致性甚差, 0.4≤ ICC< 0.75说明一致性一般, ICC≥ 0.75说明一致性较高。纳入指南6个领域标准化分数的集中趋势及离散水平由均数、最大值及最小值来表示。

六大指南数据库, 检索到AD治疗指南30部, 其中RNAO数据库检索到5篇, SIGN数据库检索到1篇, GIN数据库检索到2篇, NGC数据库检索到16篇, NICE数据库检索到5篇, WHO数据库检索到1篇。按照纳入和排除标准进行文献筛选, 最后纳入8部指南^{[17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24]}。

两大英文数据库, 检索到AD患者认知功能训练相关指南77篇。依照纳入和排除标准进行文献筛选, 最终纳入了1篇^[25]。

三大中文数据库, 检索到1 100篇, 最终纳入1篇^[26]。

筛选文献流程图见图1。

图1

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	图1 筛选文献流程图

纳入的10部指南分别来自美国、英国、加拿大、WHO、意大利和中国^{[17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26]}, 均不是专门针对认知干预的指南, 仅在部分章节涉及对AD患者的认知干预。纳入指南的基本信息见表1。

表1

表1

表1 纳入指南的基本信息

表1 纳入指南的基本信息

纳入指南的AGREEⅡ 评价结果见表2。

表2

表2

表2 纳入指南的AGREEⅡ 评价结果

表2 纳入指南的AGREEⅡ 评价结果

2.3.1 范围和目的

主要考察临床指南的目的、涵盖的卫生问题和适用范围。本文所纳入指南在该维度的平均得分为83.6分（最低分77.0, 最高分100.0）, 在6个维度中得分最高。各指南均描述了其目的、卫生问题和使用范围, 得分最高的指南^{[21, 22]}描述得更为清晰详细。

2.3.2 参与人员

主要考察指南代表利益相关方观点的程度。本文所纳入指南在该维度的平均得分为61.8分（最低分38.9, 最高分88.4）。仅有1部指南^[19]在指南制作开发时纳入了患者参与。

2.3.3 严谨性

主要考察指南制定的方法学过程的严谨程度。本文所纳入指南在该维度的平均得分为48.4分（最低分14.6, 最高分68.0）。分数较低, 原因在于绝大多数指南缺乏证据检索、纳入标准和推荐意见形成过程的陈述或者陈述较为含糊、不清晰。

2.3.4 清晰性

主要考虑指南的语言和格式。本文所纳入指南在该维度的平均得分为52.7分（最低分10.0, 最高分88.0）。

2.3.5 应用性

应用性维度是评价指南对应用时的促进和阻碍因素、促进指南付诸实践的附加材料或工具、考虑推荐意见实施时潜在的资源投入、指南是否提供了可供监测的关键性标准的描述。本文所纳指南在该维度的平均得分为33.5分（最低分0.0, 最高分60.0）。其平均分在6个维度中得分最低。原因为多数指南缺乏潜在实践障碍、经济效益分析和辅助实施工具的相关信息。

2.3.6 独立性

主要考察指南申明关于指南所涉及的利益冲突的情况。本文所纳入指南在该维度的平均得分为47.0分（最低分14.3, 最高分66.8）。

综上, 本研究所纳指南平均得分最低为应用性维度, 最高为范围和目的维度。纳入指南中, 标准化得分≥ 60%的领域数较多的是来自SIGN、RNAO、NICE、NGC的指南^{[18, 19, 20, 21, 22, 23]}。可见, 国外的指南制定专业机构SIGN、RNAO、NICE、NGC的质量要好于非指南专业机构。

从本文所纳指南中, 共提取出20条推荐意见。3部指南推荐应为AD患者提供合适的认知提高技术或认知功能干预^{[17, 20, 22]}。仅有1部指南提到对早期痴呆患者护理时, 认知治疗以认知训练为首选^[26]; 对中度痴呆患者护理时, 应继续开展认知训练。8部指南提到认知刺激在AD患者护理中的必要性, 并推荐应该常规化地为AD患者提供认知刺激干预^{[18, 19, 21, 22, 23, 24, 25, 26]}。仅有1部指南提到认知康复在AD患者护理中的重要性, 并推荐应为AD患者提供合适的认知康复训练^[24]。各指南的推荐意见无分歧, 有较好的一致性。3部指南汇报了证据等级, 均较低; 所纳指南均没有汇报推荐意见级别。各指南的推荐意见无分歧, 有较好的一致性。详见表3。

表3

表3

表3 各指南关于AD患者认知干预的推荐意见汇总

表3 各指南关于AD患者认知干预的推荐意见汇总

表4

表4

表4 ICC一致性检验

表4 ICC一致性检验

两名研究人员评价结果的一致性通过ICC来检验。本文所纳入指南ICC均大于0.9, 表明一致性较高。

本研究发现AD认知干预相关指南的多个维度均需要加强。

3.1.1 范围和目的

本文所纳指南在该维度的平均得分较高。今后指南的制定还应继续注重该维度, 即注重制定指南的目的、指南所牵涉的临床问题及指南目标人群（包括年龄、性别、临床类型及伴随疾病等）。明确指南的预期用户, 以使读者能知道这个指南是否与他们相关。

3.1.2 参与人员

本文所纳指南在该维度的平均得分不高, 说明所纳指南代表利益相关方观点的程度不高。故今后指南的制定应考虑目标人群的观点和选择; 而且制定指南的专家应该是来自于各相关专业, 并由专人负责指南撰写的组织协调、检索证据、评价证据、指南的撰写等。患者人群代表应是重要的参与人员, 患者的期望以及临床医务工作者的意见在指南的开发中将越来越重要^[27]。

3.1.3 严谨性

本文所纳入指南在该维度的平均得分较低, 表明所纳入指南制定的方法学过程的严谨程度较低。多数指南未提供证据级别和推荐等级。故今后指南的制定应注重提高其严谨性, 指南开发过程不严谨是导致指南质量低的重要原因, 会影响指南应用者的信心^[28]。具体措施包括：①提供证据检索策略的细节（包括使用的检索术语、检索的数据库和检索方法等）; ②研究者应该根据指南的撰写目的清晰地描述证据的纳入/排除标准, 并说明理由; ③清楚地描述证据的强度和局限性（如使用哪种工具或方法评价单个研究的偏倚风险, 和/或证据的质量）; ④详细阐述指南形成推荐意见的方法以及解决分歧的方式; ⑤在形成推荐意见时, 充分考虑了各项措施可能会造成的益处、副作用、风险等; ⑥指南应明确建立每条推荐意见与关键证据之间的联系（如标注参考文献, 或将推荐意见与证据总结共同放在证据信息表中）; ⑦在指南出版前, 应该由该领域没有参与指南制定的临床专家和患者对指南进行评价; ⑧指南应报告关于指南更新的具体操作规程。笔者认为, 本研究纳入指南的严谨性得分不高的根本原因可能是开发者不熟悉指南质量评价标准或者报道不全面。

3.1.4 清晰性

本文所纳入指南在该维度的平均得分不高, 表明所纳入指南没有很好地考虑指南的语言和格式。故今后指南的制定应充分考虑指南的语言和格式。包括：①推荐意见应明确阐述在什么情况下, 对何种患者, 如何实施干预, 干预方案的强度、频率、持续时间等; ②明确列出针对某一情况或卫生问题的不同选择; ③容易辨识重要的推荐意见。

3.1.5 应用性

本文所纳入指南在该维度的平均得分最低, 说明所纳入指南应用性最差。指南制定者应该更加关注指南应用时的潜在阻碍因素、影响指南付诸实践的资源和辅助工具。指南应用性问题在2015年的一部指南的系统评价中得以探究, 该系统评价结果指出137部指南的质量应用性维度得分最低, 呼吁制定指南应用性相关工具的方法^[29]。指南开发的根本目的在于临床应用。制定指南时, 如果没有一个清晰的知识转化计划, 用户在翻译和实践时会很困难。

3.1.6 独立性

本文所纳入指南在该维度的平均得分较低, 所纳入指南没有很好地申明关于指南所涉及的利益冲突的情况。利益冲突会带来偏倚。故今后指南的制定应该关注指南制定小组成员的利益冲突及赞助单位的观点应不影响指南的制定过程。

国内指南《中国痴呆与认知障碍诊治指南》的质量较差, 其“ 参与人员” 、“ 严谨性” 、“ 清晰性” 、“ 应用性” 和“ 独立性” 维度得分尚不能达到所纳入指南相应维度的平均水平。建议今后我国指南的制定要充分考虑目标人群的观点和选择; 指南开发者要熟悉指南质量评价标准并且进行全面陈述; 充分考虑指南的语言和格式; 高度关注指南应用时的潜在阻碍因素、影响指南付诸实践的资源和辅助工具, 制定清晰的知识转化计划; 很好地申明关于指南所涉及的利益冲突的情况。从而更好地指导医护工作者, 为临床实践提供参考依据。

3部指南推荐应为AD患者提供合适的认知提高技术或认知功能干预^{[17, 20, 22]}, 但均只对其重要性进行了描述, 没有给出具体干预措施, 应用性较差。故今后指南的制定应关注其是否具有良好的应用性。

本文纳入的指南中, 仅有1部指南提及认知训练在AD患者护理中的必要性, 并指出对早期痴呆患者护理时, 认知治疗以认知训练为首选^[26]; 对中度痴呆患者护理时, 应继续开展认知训练。但没有给出具体的干预方法, 应用性较差。故今后应制定具有良好应用性的指南, 详细阐述认知训练方法, 如顺叙数字、倒叙数字、图形记忆的实施方法, 方便临床实践。

8部指南给出了认知刺激的相关推荐意见, 均肯定了其必要性^{[18, 19, 21, 22, 23, 24, 25, 26]}。NGC 2011推荐应该常规化地为轻度AD患者提供认知刺激干预^[18]。NICE 2011也提到对于AD患者, 6个月的认知刺激较6个月以上的安慰剂, 对改善其认知能力、整体功能、日常生活能力和生活质量更有效果^[19]。因此在为AD患者提供认知刺激时, 应该鼓励其持之以恒, 把认知刺激日常化。4部指南给出了具体的认知刺激干预措施^{[21, 22, 25, 26]}, 包括定向力训练、记忆力训练、缅怀治疗。但并没有给出定向力训练、记忆力训练、缅怀治疗的具体实施方法, 故今后指南的制定应充分考虑临床实践的需求, 关注指南的应用性。

本文纳入的指南中, 仅有1部指南提及认知康复在AD患者护理中的必要性^[24], 但也未推荐具体的认知康复措施, 应用性甚差, 故应关注指南的应用性, 详细描述认知康复方式, 如日常生活能力训练, 制定具有良好应用性的指南, 以期更好地为临床实践提供依据。

本研究纳入指南的总体质量较高, 但指南的应用性、严谨性和独立性领域得分甚低, 尤以应用性领域得分最低, 不利于指南在临床实践中的转化和应用。故指南制定者应该更加关注指南应用时的潜在阻碍因素、影响指南付诸实践的资源和辅助工具、推荐意见实施时潜在的资源投入, 描述可供监测的关键性标准, 制定具有良好应用性的指南, 以期为AD患者临床认知功能训练提供参考依据。而且, 指南制定者应该重视指南编写的独立性, 减少指南制定小组成员的利益冲突及赞助单位的观点对指南制定的影响, 并在指南中加以陈述。

此外, 本研究纳入指南的推荐意见一致认为, 积极进行认知训练、认知刺激、认知康复等认知干预, 有利于改善和维持AD患者的认知能力。认知干预是一种成本低、安全有效的方法, 值得在我国广泛应用。但是具体的实施方法, 如频率、持续时间、强度等, 各指南中没有进行具体描述, 临床应用性有待加强, 需要医务工作者在应用时, 不断摸索总结。本研究纳入的10部指南, 其中有9部来自国外。中国发布的AD相关指南发表于2011年^[26], 内容略为陈旧, 质量也较差。所以, 一方面, 需要尽早开发出适用于中国AD患者认知功能训练相关循证指南。另一方面, 开发者需要熟悉指南质量评价标准, 确保指南的质量, 尤其要开发具有良好应用性的指南, 便于临床转化。可以鼓励学术机构（如学会、院校等）和一些领域专家（如循证医学、神经内科、老年领域等）, 协同开发适用于中国国情和文化的高质量指南。指南的制定基于原始研究的质量。但是, 目前我国有关认知干预对AD患者影响的相关原始研究较少。因此, 需要开展更多高质量的关于AD患者认知功能训练的原始研究, 以期为其指南的开发提供本土化依据。